2019年全市醫療保障工作的總體要求是：深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，貫徹落實全省醫療保障工作會議精神和市委、市政府的決策部署，堅持“?；鸢踩?、?；踞t療、?？沙掷m”的工作總基調，充分發揮新醫保機構職能整合優勢，全面推進醫保各項工作，增強人民群眾醫保獲得感。

一、強化基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為

1．開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動。開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”專項治理行動，對重點問題實施專項整治，對定點醫藥機構實施全覆蓋檢查。

2．完善基金監管長效機制，出臺欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則。提升監管能力，開展全員崗位培訓，推進智能監控系統應用，健全行政執法監督體系。

3．創新監管方式，探索建立基金監管“黑名單”制度，開展費用審核、現場調查、醫療巡查、異地稽核等業務，提升監控質量和效率。

二、扎實做好醫保扶貧工作

4．落實《呂梁市醫療保障扶貧三年行動計劃（2018—2020年）》，及時將新增農村貧困人口納入保障范圍。

5．確保農村貧困人口省內定點醫療機構住院費用多渠道綜合保障比例平均達到90％，實現“四項醫療保障待遇”在市域內“一站式”結算服務。

三、規范“打包付費”，深化醫保支付方式改革

6．完善醫?；饘h級醫療集團的“總額預算、打包付費”。充分考慮醫療費用自然增長、基層醫療機構發展、分級診療推進等因素，精準測算年度預算總額。

7．規范資金支付結算管理，及時向醫療集團撥付資金。建立長效預警機制，遏制超支風險?？茖W分配結余超支資金和鑒定合理超支。嚴格履行打包付費協議和定點醫療機構服務協議，落實分級診療政策規定及轉診備案程序。強化打包付費考核工作，將考核結果與醫療服務質量保證金返還比例、結余資金留用、年度總額預算額度掛鉤。

8．全面實施按病種（病組）付費。一級醫院實行按床日付費；縣級醫療集團、二級醫院全面開展按病種收費，醫保同步實施按病種付費；三級綜合醫院開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作。

四、進一步完善政策和制度體系

９．落實好醫療保障待遇清單管理制度。完善大病保險制度和醫療救助制度。做好生育保險和職工醫療保險合并實施工作。

10．貫徹實施新增醫療服務項目管理政策，促進新技術及時進入臨床應用。進一步加強實行市場調節價的醫療服務項目價格管理工作，引導形成合理價格體系。

11．健全“互聯網＋醫療”收費政策。

12．加強醫療保障基金預算管理，合理編制預決算，強化預算執行，提高基金使用效率。

13．配合稅務部門做好醫療保險征管職責劃轉工作。

五、探索開展醫療保險“促預防、保健康”

14．將中醫適宜技術逐步納入醫保報銷試點范圍。在二級以上醫院逐步建立健康指導處方制度，并將其納入醫保支付范圍。

15．優化城鄉居民醫保門診統籌，會同衛健部門進一步規范家庭醫生簽約服務，與公共衛生服務形成合力，推動開展社區慢性病預防和日常管理。

六、完善藥品和醫用耗材招標采購機制

16．全面推行公立醫療機構藥品和醫用耗材采購、配送、結算全流程網上陽光運行，提升管理能力和治理水平。

17．按照藥品、耗材采購價格省際聯動有關要求，將最低價作為采購參考價（限價）掛網，由醫療機構自主議價采購。

18．推動醫療機構藥品集中帶量采購試點工作，實行“帶量采購、及時付款、保障使用”，切實降低藥品價格。

七、提升醫保管理服務水平

19．根據上級總體部署，加快提升我市醫療保障標準化、智能化、信息化水平，建設統一、高效、兼容、便捷的信息系統。維護網絡和數據安全。做好全市醫療保障數據歸集整理的基礎性工作。

20．推進“互聯網＋醫?！睉?，搭建“呂梁醫保”公共服務平臺，開通微信公眾平臺和手機APP端的醫保個人繳費信息查詢、消費信息推送、異地就醫備案、移動脫卡支付等服務?！　　　?/span>

21．對各類審核、審批、準入、備案等事項實行全領域、全流程的“網上辦理、陽光辦理”，實現“線上辦、一次辦、即時辦”。

22．推進基本醫保、大病保險、補充醫療保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

23．擴大異地就醫直接結算范圍，落實“三個一批”要求，實現外出農民工和外來流動就業創業人員這兩類人員全覆蓋，簡化證明和備案手續。將異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控范圍。

24．規范商業保險機構承辦大病保險和建檔立卡貧困人口補充保險。通過政府購買服務的方式，委托商業保險機構參與醫療費用監控、醫療機構日常巡查、稽核調查等醫保服務。

八、堅持全面從嚴治黨，嚴格遵守“十不準”

25．認真學習貫徹落實《中國共產黨支部工作條例（試行）》等黨內法規，深入開展“改革創新、奮發有為”大討論，切實做到“六個破除”“六個著力”“六個堅持”，推動業務工作順利開展。

26．堅決貫徹執行中央八項規定精神，馳而不息反“四風”，教育引導系統上下醫療保障工作人員嚴格遵守“十不準”，重點強化對權力集中、資金密集等關鍵崗位人員的監督檢查，實行輪崗交流制度。

27．研究制定醫療保障系統人才隊伍建設規劃和教育培訓計劃，健全完善人才培養機制，提升醫療保障人才隊伍能力素質和專業水平。

28．圍繞醫療保障重點改革、重大政策、重大成就開展宣傳。加強宣傳平臺建設，創新宣傳形式，增強宣傳效果。