堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大、十九屆歷次全會精神和習近平總書記考察調研山西重要指示精神，認真貫徹落實全省醫療保障制度改革領導小組暨全省醫療保障工作電視電話會議精神，堅持穩中求進的總基調，全方位推動醫療保障事業高質量發展，以優異成績迎接黨的二十大勝利召開。

一、加強政治機關建設

1．深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，及時跟進學習習近平總書記考察調研山西重要指示精神，以及關于醫療保障工作的有關論述和批示精神。扎實抓好黨的十九屆六中全會和黨的二十大精神的學習宣傳，以及市第五次黨代會、市委經濟工作會議精神的貫徹落實。

2．嚴肅黨內政治生活，規范基層黨組織建設，持續深化模范機關建設。旗幟鮮明講政治，堅定捍衛“兩個確立”，不斷增強黨員干部“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。

3．加強領導班子建設，不斷提高領導班子科學決策能力。深入貫徹新時期好干部標準，不斷優化醫保系統干部隊伍結構。

4．深入貫徹落實省委省政府和市委市政府的決策部署，扎實做好意識形態和國家安全等方面工作，推動黨建與業務工作深度融合，引領醫保工作全方位高質量發展。

5．嚴格落實中央八項規定及其實施細則，在全市醫療保障系統持續開展行風建設和專項評價；強化督查督導，提高行政執行力和政務服務能力。

6．開展經常性警示教育和保密教育，不斷完善廉政風險防控措施，積極構建“不敢腐、不能腐、不想腐”廉政風險長效機制。

二、健全完善醫療保障待遇制度機制

7．落實全民參保計劃，穩步提高居民醫?；I資標準，落實靈活就業人員參保取消戶籍限制政策，促進勞動力合理有序流動，參保率達95％以上。

8．嚴格落實醫療保障待遇清單制度，嚴格執行基本支付范圍和標準。

9．建立健全職工醫保門診共濟保障機制，4月1日起執行統一的職工醫保門診慢特病病種范圍及準入（退出）標準；7月1日起實施職工醫保個人賬戶家庭共濟。

10．建立完善重特大疾病醫療保險和醫療救助制度，筑牢醫療保障民生底線。

11．鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，健全防范化解因病致貧返貧機制，將穩定脫貧人口轉入常態化保障。

12．全面落實生育保險政策，積極支持三孩政策落地。

13．持續做好居民門診統籌以及高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇落地工作。

三、加強醫藥服務管理

14．深化DRG醫保支付方式改革。加快推進DRG支付方式改革三年行動計劃實施，6月底前10個縣級二級甲等綜合醫院全部具備DRG實際付費能力　。

15．完善新冠肺炎患者救治和新冠病毒疫苗及接種費用保障工作機制，3月底前完成2021年度費用清算；按期做好日常費用結算工作；不斷優化核酸檢測價格，統籌做好防控成本管控。

16．加強定點醫藥機構管理。認真落實兩定機構管理辦法，聘請第三方對市、縣兩級經辦機構落實、規范服務協議內容，進行督促檢查。

17．不斷深化醫療服務項目價格改革。根據國家、省醫療服務價格項目指南，分類整合現行醫療服務價格項目；完善醫療服務項目價格動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。

18．常態化制度化推進藥品耗材集中帶量采購。鞏固做好已落地集采藥品耗材中選產品采購、供應、使用等工作；全面落實國家、省、市際聯盟組織新批次集采中選結果，落地實施的集采藥品累計不低于600種，醫用耗材不低于70種。建立健全集采產品采購使用監測和定期通報機制，落實好結余留用激勵機制。

19.1月1日起執行國家新版醫保藥品目錄，進一步規范藥品、耗材目錄編碼應用；完善醫用耗材醫保支付準入規則；3月底前完成新增門診特藥品種和調整待遇標準工作，不斷完善“雙通道”管理。

四、建立健全基金監管長效機制

20．多措并舉加強監管，組織開展日?；閷徍?、問題整改檢查、基金審核結算自查整改、抽查復查“四個全覆蓋”檢查；開展對定點藥店飛行檢查和“存量問題”清零行動；嚴厲打擊騙取疫苗費用專項資金等行為。

21．繼續開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦縣級以下基層醫療機構、醫養結合機構、基因檢測、血液透析等領域，開展“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專項整治。

22．加強對醫?；鹦姓O管人員、經辦稽核人員和定點醫藥機構專職人員業務知識培訓。組建與工作要求相適應的、全市可統一調度的執法隊伍。4月份組織開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動。

23．全面提升醫保人工智能審核能力，4月底前，全市所有醫藥機構完成智能審核系統對接，實現由人工審核向智能審核轉變，監管方式由事后稽查審核向事前預防和事中控制轉變，將違規違約苗頭扼制在費用發生和結算之前。

24．建立醫保信用管理制度，依法依規實施失信懲戒，開展定點醫藥機構、參保人員醫保信用承諾活動，促進行業自律。進一步暢通舉報渠道，完善舉報線索辦理流程，規范用好舉報獎勵機制。廣泛動員社會各界參與醫?；鸨O管，聘請醫療保障社會監督員。

25．制定完善基金監管相關配套政策措施，固化為＂不敢騙，不想騙、不能騙”的長效機制。加強與衛健、公安、市場監管、紀檢監察等部門協作，進一步健全統一部署、聯合檢查、案件通報、案件移交、聯合懲戒、研判會商、行刑銜接和行紀銜接等工作機制。

五、持續提升醫保信息化建設

26．加強網絡安全和數據安全建設，建立健全醫保網絡數據安全管理辦法。做好醫保骨干網升級改造，制定《呂梁市醫保骨干網安全接入規范》，對非專線接入的定點醫藥機構增加國密CA認證管理，5月底全部完成改造，確保網絡安全運行，防范醫保數據濫用和網絡安全事故發生。

27．完善系統接口改造。4月底完成全市各定點醫藥機構系統與省“醫療保障信息平臺”和我市“三醫聯動協同發展平臺”全部接口對接工作。

28．全面落實醫保業務編碼標準化工作。全市90％以上兩定機構內部信息系統應用醫保業務標準編碼。使用國家醫保局統一制定的數據規范和技術標準，實現醫藥采購信息接口統一、交互規范、實時同步。

29．推進醫保信息平臺應用。加快定點醫療機構電子憑證應用場景建設。探索村衛生室等小型定點醫療機構接入方式，上線村醫通結算功能，打通醫保信息化建設“最后一公里”。

六、提高醫保經辦管理服務效能

30．落實全國醫保經辦“規范年”建設，全面落實經辦政務服務事項清單和操作規范。

31．加強醫保信息系統運維管理，配合做好基本醫保參保登記、參保信息變更和跨省申請異地就醫結算備案、5種門診慢特病費用跨省直接結算等網上經辦事項，推進完善新生兒落地參保和系統登記同步，實現生育保險待遇核定與支付通辦。

32．完善經辦績效考評管理體系。加強精細化管理，做好醫保資金結算清算和轉移支付資金績效評價。

七、夯實高質量發展基礎

33．優化鄉村醫保便民公共服務平臺，實現村民不出村享受醫保門診直接結算、待遇審核、零星報銷受理、集采藥品申請等便民服務，全面助力鄉村振興。

34．強化醫?；疬\行分析機制，建立醫?；鸸芾硎褂每冃Э己嗽u價機制，對定點醫藥機構、商保公司和醫保經辦機構進行績效考核。

35．擴大智能監控系統應用場景和應用范圍，建設“人工智能病案質控系統”向醫療機構反饋病歷質量問題，協助醫療機構提升病案質量。

36．推進醫療保障標準化建設。以規范管理和提升服務為出發點，堅持以人民為中心的發展思想，積極適應醫療保障改革發展需要，制定相關醫療保障標準，建立我市醫療保障標準化體系，組建專業的標準化人才隊伍，建立醫療保障標準化專家庫，為新時代醫療保障高質量發展提供支撐。