醫保是保障和改善民生、維護社會公平、增進民生福祉、促進經濟社會發展、實現廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排。為推進我市醫保事業高質量發展，根據《呂梁市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》《山西省“十四五”醫療保障事業發展規劃》，結合我市實際，編制本規劃。

一、基本形勢

“十三五”期間，在中共呂梁市委市政府的正確領導下，在上級醫保部門的具體指導下，呂梁市醫保部門認真貫徹學習習近平總書記視察山西重要講話重要指示精神，堅持以人民為中心的發展理念，按照“?；踞t療、?；鸢踩?、?？沙掷m發展、防廉政風險，提高經辦服務能力、提高人民群眾獲得感”的工作思路，不斷鞏固完善全民基本醫保體系，醫保改革向縱深推進，實現業務運行平穩有序、基金安全可持續、群眾待遇有保障，醫保功能作用進一步發揮、群眾獲得感不斷增強，全市醫保事業發展取得了積極成效。

（一）發展基礎

1．醫保管理體制逐步優化。全面落實黨的十九大對深化機構和行政體制改革的重大決策，正式組建呂梁市醫療保障局，呂梁市醫療保險管理服務中心、呂梁市生育保險管理服務中心由呂梁市人社局劃歸呂梁市醫保局，進一步理順、整合、優化、提升醫保管理效能，職責與職能更加匹配，實現了醫保制度組織實施、基金運行監管、醫藥價格管理、藥品耗材招采等職責的統一行使，有效推動了“三醫聯動”，為不斷滿足人民日益增長的醫療保障和健康福祉需要提供了體制保障。

2．全民醫保體系日益健全。城鎮居民基本醫保與新型農村合作醫療實現整合，統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建成，實現了覆蓋范圍、籌資標準、基金管理、醫保目錄、保障待遇、定點管理全統一，保障了城鄉居民更加公平地享有基本醫保權益。生育保險和職工基本醫保（以下簡稱職工醫保）合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳統籌管理、監督統一協同、經辦一體服務。包含城鄉居民基本醫保（以下簡稱居民醫保）、城鄉居民大病醫保（以下簡稱居民大病保險）、職工基本醫保、職工大病保險、城鄉醫療救助的多層次醫保制度體系進一步完善。扎實推進全民參保工作，截至2020年12月底，全市基本醫保參保人數達336.20萬人，其中城鎮職工35.57萬人，城鄉居民300.63萬人，基本醫保參保率為87％。

3．醫?；I資保障水平穩步提升。居民基本醫保人均財政補助標準從2015年的380元提高到2020年的550元，個人繳費標準從2015年城鎮成年居民180元和農村居民90元，統一提高到2020年的250元。門診統籌限額內報銷比例為60％；居民門診慢性病病種擴大為45種，報銷比例為70％；職工門診慢性病病種為16種，報銷比例為60％；居民醫保住院合規費用一類、二類、三類收費標準的醫療機構，報銷比例分別為60％、70％、85％，年度內統籌基金最高支付限額10萬元；居民大病保險報銷比例為75％，年度最高支付限額40萬元（農村特困人員為50萬元）。職工基本醫保和生育保險合并征收，單位繳費比例為6.5％，個人為2％；住院合規醫療費用平均報銷比例為95％，年度內統籌基金最高支付限額為職工本人年繳費工資的四倍，年繳費工資不足6萬元的，最高支付限額為6萬元，職工大病保險報銷比例為95％，最高支付限額40萬元，實施公務員醫療補助制度，進一步提高了我市職工醫保的整體待遇水平。

4．醫保脫貧攻堅工作成效顯著。全面貫徹醫保扶貧三年行動計劃，嚴格落實“三保險、三救助”和住院費用“136”兜底政策，順利完成“脫貧攻堅問題清零”任務，全市農村建檔立卡貧困人口全部納入醫保，高質量打贏了醫保脫貧攻堅戰。完善貧困人口動態調整信息共享機制，保證了核準新增農村貧困人口應保盡保。對城鄉低保對象、特困供養人員、在鄉重點優撫對象、建檔立卡貧困人口、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等開展資助參保救助、門診救助、住院救助、重特大疾病醫療救助和大病關懷救助等。開發應用“村醫通”手機APP，開通應用率覆蓋率達90％以上，實現基本醫保、大病保險補充醫保、醫療救助“一站式”即時結算，貧困人口醫保受益水平切實提高。截至2020年12月底，全年共有58.61萬名建檔立卡貧困人口醫保個人繳費實行全額資助，參保率達100％，住院報銷比例達84.75％，省內醫保定點醫療機構住院綜合保障平均達90％。

5．多元復合型支付改革有序推進。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的預算原則，采取“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，對縣級醫療集團全部實行了醫?；鹂傤~預算打包付費；積極開展按病種付費，在三甲醫院實行了100個單病種付費，并將298個日間手術納入按單病種付費管理。積極推進省級DRG付費試點改革，通過改革，全市醫?；鹬С隹刂圃诤侠矸秶?，定點醫院醫療費用不合理增長得到有效遏制。

6．醫藥服務供給側改革全面深化。執行國家、省藥品耗材集中帶量采購和使用政策，落實國家第一批、第二批、第三批集中帶量采購任務，京津冀“3＋N”人工晶體類、省高值醫用耗材和首批藥品的帶量采購任務。組織開展我市一次性精密輸液器、一次性使用靜脈留置針等醫用耗材帶量采購工作，聯合太原、晉中、忻州開展四個批次低值醫用耗材帶量采購，節約資金約1200余萬元。全面落實《山西省推進醫療服務價格改革的實施方案》，對醫療服務價格實行分類管理，醫療服務價格結構進一步優化。

7．基金監管制度體系規范運行。規范定點機構日常監管、專項檢查、協議考核以及舉報獎勵工作制度和管理流程，推進定點醫療機構管理步入法制化、規范化軌道，實現對醫?；鹩行ПO管。實施打擊欺詐騙取醫?；饘ｍ椫卫硇袆?，聯合衛健、市場監管、公安部門，建立打擊欺詐騙保專項行動局際領導小組工作機制，健全綜合監管協調機制和聯合懲戒機制，在全市定點醫藥機構深入開展集中警示教育、自查自糾、縣局檢查、市局抽查復查、省局飛行檢查等，引入第三方監管力量開展醫?；鸨O管工作，全市所有定點醫藥機構監督檢查率達100％。出臺了《呂梁市欺詐騙取醫?；鹦袨榕e報獎勵實施細則》，從制度上規范了舉報受理、交辦、轉辦、查處、反饋等工作流程和工作處理機制。向社會公開聘請了社會監督員，建立了醫保工作決策咨詢和調研指導專家庫，為基金監管工作提供專業技術支持。積極推進“醫療費用智能監控系統”、“住院行為智能監控系統”、“醫保醫師管理系統”、“藥品鑒證核查信息平臺”等信息化監管平臺建設，對醫?；疬\行做到全方位監控。深入開展打擊欺詐騙保集中宣傳活動，進一步提高了定點醫藥機構自律意識，有效維護了醫?；鸢踩?。

8．醫保經辦服務水平不斷提高。深化醫?！胺殴芊А备母?，嚴格按照“六統一”和“四最”要求，制定呂梁市醫保經辦政務服務事項清單。對辦理政務服務事項所需證明材料和手續進行全面清理，實行承諾制容缺受理。取消慢病申請、年檢和生育險報銷業務單位證明。對于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排斥治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種，隨時受理，即時辦結。全面落實國家醫保經辦政務服務事項清單制度，做實做細“互聯網＋醫?！狈?，依托“呂梁通”平臺提供醫保賬戶查詢、醫保購藥、異地就醫備案、生育備案、慢性病年檢、預約掛號、脫卡支付等服務，為參保群眾提供便捷、高效的醫保服務。按照《山西省醫保經辦政務服務事項清單（2021版）》，我市業務可線上辦理為7項，線上可辦率24％，29項業務全部實現窗口辦理，窗口可辦率100％。

9．異地就醫直接結算方便快捷。進一步簡化異地就醫結算相關手續和流程，取消選擇定點醫院的限制性規定，異地就醫結算機制不斷完善，發揮“互聯網＋”的優勢，依托“呂梁通”APP建設網上“醫保服務大廳”，實現了異地就醫網上自助備案，即可享受異地就醫醫保直接報銷結算的待遇，構建了“互聯網＋醫?！钡男滦歪t保服務模式。2016年，啟動異地就醫直接結算，實現了省內異地和跨省異地就醫住院醫療費用即時直接結算，異地就醫直接結算政策覆蓋城鎮職工、城鄉居民所有參保人員，2020年實現普通門診異地就醫直接結算。截至2020年底，全市累計18.85萬人次進行了異地就醫直接結算，累計報銷金額達25.49億元，異地就醫直接結算數據占總報銷金額的比例逐年遞增，達到32.02％。

10．疫情防控措施有效有力。積極應對新冠肺炎疫情，強化組織、待遇、藥品、服務和資金“五個保障”，及時預付定點醫院醫?；?，做到確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治。優化疫情防控期間經辦服務，各級醫保經辦機構做到不見面辦、及時辦、便民辦、延期辦、放心辦“五個辦”服務。實施五個月減半征收企業職工基本醫保費。全力支持企業復工復產，對企業參保單位職工基本醫保單位繳費部分實行減半征繳，減征1.17億元。

“十三五”時期是全市醫療保障事業深化改革推進力度最大的五年、是人民群眾醫保獲得感漸強的五年，為全面打贏脫貧攻堅和建成小康社會夯實了基礎。五年來取得的成績，是以習近平同志為核心的黨中央正確領導的結果，是在省委省政府、市委市政府堅強領導下，全市醫保戰線干部群眾勠力奮斗的結果。但也必須清醒認識到，醫保事業發展仍存在短板和弱項。一是部分重點改革統籌推進力度不夠。當前醫保政策的均衡性還有待加強，醫藥衛生體制改革及“三醫聯動”改革需統籌集成推進。公立醫院控費降成本與醫保支付方式改革、醫保藥品目錄與醫療項目價格調整、藥品醫械加成改革等，在政策銜接、推進步驟、具體措施等方面還需要進一步協調。二是基金安全形勢依然嚴峻。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性、不確定性。新技術、新藥品在改善群眾健康、助力醫保治理的同時，客觀上也推動醫療費用上漲，2020年底，全市居民基本醫保統籌基金累計結余可支付月接近警戒線，醫?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c參保群眾日益增長的醫療服務需求之間的矛盾仍然存在。三是基金監管能力和手段明顯不足。全市醫?；鸨O管人員嚴重短缺，經統計，全市基金監管專職人員不足20人，且大多并非醫?；蜥t療專業出身，管理業務素質亟待提升，加之定點醫療機構不同程度地存在過度醫療、超限用藥、違規收費等現象，個別?？漆t院、民營醫院存在誘導住院、低指征住院等現象，定點藥店存在串換藥品，不按醫保管理規定使用個人賬戶的現象，與此同時基金監管法律法規仍不健全，經費保障不足，監管力量相對薄弱。四是醫保經辦服務能力不足。醫保經辦信息化和標準化體系建設相對滯后，醫保信息與人社、民政、公安等部門大數據信息共享通道不暢。醫保經辦隊伍力量不足，鄉、村兩級無醫保經辦隊伍，經辦機構的服務能力與人民群眾的需求相比仍有差距。五是醫保領域的市場化探索跟不上。不同層次的商業健康保險發展仍不充分，不能對基本醫保制度形成很好的補充。上述矛盾和困難，也正是下一步工作的著力點，需要在“十四五”期間重點攻克、全力解決，推進醫保事業高質量發展。

（二）面臨形勢

“十四五”時期是實現“兩個一百年”奮斗目標的歷史交匯期，是全省在轉型發展上率先蹚出一條新路來的關鍵期，是呂梁高質量發展的重要戰略機遇期，更是呂梁市醫保工作整體發力、創新發展、提質增效的重要時期，全市醫保事業發展既面臨難得的機遇，也面臨諸多挑戰，總體上機遇大于挑戰。

機遇體現為“四個前所未有”：一是黨中央對醫保事業發展的關懷和重視前所未有。黨的十九大報告提出要完善統一的城鄉居民基本醫保制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫保制度；中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》（中發〔2020〕5號），將醫保事業發展擺在了經濟社會發展全局的重要位置；黨的十九屆四中全會進一步強調，要堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本醫保制度；黨的十九屆五中全會明確了“十四五”時期醫保事業發展的藍圖，醫保在促進社會公平、增進民生福祉方面將承擔更加重要的職責。二是醫保事業在推動“三醫聯動”改革中的作用和地位前所未有。國家、省關于深化醫保制度改革的意見出臺，標志著醫保制度改革已進入系統集成、協同高效的階段。醫保通過組織藥品耗材集中帶量采購、醫保目錄價格動態調整，在醫療資源配置、醫改利益調節、醫療服務成本控制、醫改創新驅動中的帶動作用，更好地推動了“三醫聯動”發展，提高了醫?；鹗褂眯?，更好保障人民群眾就醫需求。三是醫保事業的發展空間和氛圍前所未有。進入新發展階段，尤其是全面建成小康社會后人民群眾生活水平提高，對美好生活的追求激發了多層次、多樣化的健康需求，人工智能、大數據等新一代信息技術的推廣應用推進了醫保電子憑證、“互聯網＋醫?！钡陌l展，為醫保精細化管理和加強監管提供了技術支撐。市委市政府提出了建設“五個呂梁”的五年戰略目標，不斷完善多層次社會保障體系，為醫保事業的高質量發展創造了更為廣闊的空間。四是醫保事業高質量發展的基礎和機遇前所未有。隨著呂梁市高質量轉型發展取得積極進展，實現轉型發展出雛形目標，民生投入不斷加大，營商環境持續向好，市委市政府全力實施高質量發展，必將迎來重要的戰略發展機遇期，經濟發展韌性不斷提高，科技創新能力不斷增強，都為全市醫保事業高質量發展奠定了良好的基礎條件。

面臨的挑戰體現在“四個矛盾”：一是不斷增長的醫保需求與有限的醫?；鹬g的矛盾。隨著全市醫保人群擴大、醫療服務范圍增加、醫保待遇提高，醫療服務需求不斷擴張，但鑒于工資收入、繳費人群等增長有限，未來醫?；鹋c服務需求之間的矛盾將日益凸顯。二是醫保制度的公平性要求與不同群體之間籌資和待遇不均衡之間的矛盾。城鎮職工醫保與城鄉居民醫保之間存在的籌資和待遇差異，以及呂梁市域內職工省市醫保存在的“同城不同待”問題，都亟待進一步加強改革，而醫保改革涉及利益主體多，管理鏈條長，在保障公平性、適應流動性、保證可持續性等方面將面臨很大挑戰。三是參保群眾對醫保服務要求的升級與經辦能力不足之間的矛盾。隨著人民群眾醫療消費的增長，對醫保經辦服務的便捷性、可得性、即時性要求日益增高，這對全市提升醫保經辦服務能力，加快推進醫保信息化、智能化和標準化建設提出了更高要求。四是參保群眾多樣化的醫保需求與醫保體系發展不充分之間的矛盾。面對人口老齡化等趨勢，人民的健康需求日益增加，全民醫保旨在滿足基本醫保需求，而未來需要多種醫保形態共存，比如長期護理險、各類商業健康險等，這對未來呂梁醫保服務管理和高質量發展提出了新的挑戰。

二、總體思路

“十四五”時期是全市醫保事業改革創新發展的攻堅期和關鍵期，必須將醫保工作置身于中華民族偉大復興的戰略全局和世界百年未有之大變局中，全面落實省委、市委全方位推動高質量發展的戰略部署，積極構建符合市情的醫保制度體系，推進全市醫保事業高質量發展。

（一）指導思想

高舉中國特色社會主義偉大旗幟，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記視察山西重要講話重要指示精神，按照省委省政府、市委市政府全方位推動高質量發展的目標要求，堅持以人民為中心的發展思想，以推動高質量發展為主題，以三醫聯動改革為牽引，以建設“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫?！睘橹骶€，以解除參保群眾醫療后顧之憂為根本目的，立足新發展階段，搶抓新發展機遇，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫保體系，持續推進醫保治理體系和治理能力現代化，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，提升人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。

（二）基本原則

堅持黨的領導，以人為本。牢牢把握醫保事業發展的政治方向，把加強黨的領導貫徹到醫保工作的全過程和各方面，把維護人民生命安全和身體健康放在優先發展的戰略位置，將促進健康的理念融入醫保公共政策制定實施全過程，深入推進健康呂梁建設，為群眾提供更加公平、更加充分、更高質量的醫保服務，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持覆蓋全民，共享共治。遵循普惠公平、互助共濟、權責匹配的原則，實現基本醫保依法覆蓋全民，強化醫療、醫保、醫藥多主體協商共治，促進多層次醫療保障有序銜接，改革發展成果更多更公平惠及全體人民。

堅持保障基本，更可持續。堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，盡力而為、量力而行，以增強公平性和可持續性為重點，著力完善制度，科學確定我市醫保待遇保障范圍和標準，加強統籌共濟和風險防范，逐步縮小待遇差距，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，守牢“?；尽薄翱沙掷m”底線。

堅持治理創新，提質增效。堅持醫保事業高質量高標準發展，深入研判人民群眾醫保需求新變化，發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，在國家、省基本醫保制度體系框架下積極創新，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，最大程度提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

堅持系統集成，協同高效。充分發揮醫保在“三醫聯動”改革中的基礎性作用，準確把握醫保各方面之間、醫保領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，推進醫保、醫療和醫藥在整體性、系統性和協調性方面聯動，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

堅持改革發展，樹立典范。持續深化改革、完善管理、改進服務，以推進醫保服務系統數字化為出發點，主動作為、積極探索，建立全方位、全流程、全環節的人工智能醫保監控服務，統籌推進醫保便民公共服務，打造“口袋里的醫保服務廳”，在蹚出轉型發展新路中奮勇爭先，為醫保改革蹚出一條可復制可推廣的現代化治理之路。

（三）發展目標

到2025年，全市醫療保障制度更加健全，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等重點改革任務。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫保、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的醫療保障制度體系初步建成；基本醫保更加有力，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經濟發展水平更加適應；醫藥服務供給、醫保支付方式、醫?；鸨O管等改革取得明顯成效；醫?；痖L效監管機制逐步完善，醫保管理服務體系不斷健全，信息化、標準化、智能化管理走在全省前列；現代醫保治理體系更加完善，公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保建設效能逐漸顯現，在構建“健康呂梁”中發揮更大作用。

——醫保待遇更加公平可及，建設公平醫保。全民醫保覆蓋水平和質量穩中有升，建立更加公平可持續的籌資和待遇調整機制，基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能持續增強，防范化解因病返貧致貧長效機制基本建立。實現基本醫保更加公平普惠，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經濟發展水平更加適應，區域間差距逐步縮小，醫保公共服務體系更加健全。

——醫保管理服務更加規范有序，建設法治醫保。貫徹實施醫療保障相關法律、法規、規章，不斷完善醫保法治體系建設，全面提升政策制定法治化水平，進一步健全多主體協商的共建共治共享機制，全面建立醫?；鸨O管的長效機制，行政執法進一步規范，依法參保繳費觀念不斷強化。

——醫?；鸨O管機制更加嚴密有力，建設安全醫保。基金監管制度體系和執法體系基本建成，統籌發展和安全取得積極成效，醫保信息平臺安全運行，數據安全管理持續強化，基金運行更加安全穩健，法治化、專業化、規范化、智能化監管水平顯著提升，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位、全領域、全流程的基金安全防控機制初步建成，醫保安全網更加密實，群眾安全感得到提升。

——醫保信息化智能化更加智能高效，建設智慧醫保。加快推進信息化智能化建設，全面融入全國、全省醫保信息平臺“一盤棋”格局，醫保電子憑證普遍推廣，人工智能監控全面實施，藥械鑒證核查服務穩步推進，大數據、物聯網、區塊鏈等技術在醫保管理服務中逐步應用，傳統服務方式和智能化服務共同發展，政務服務事項線上辦理率明顯提高，醫保網絡信息系統基礎加固，就醫結算更加便捷，智慧醫保建設成果惠及全市人民。

——醫?？鐓^域跨部門合作更加緊密，建設協同醫保。多層次醫保作用協同發揮，各類保障有機銜接。醫療、醫保、醫藥高質量協同發展，“三醫”聯動改革的整體性、系統性、協調性進一步增強，醫保的基礎性、引領性作用有效發揮，區域醫藥聯盟采購范圍不斷擴大。

呂梁市“十四五”醫保事業發展主要指標與預期目標

注：①指“十四五”期間基本醫保參保率每年保持在95％以上。

②指到2025年國家和省級藥品集中帶量采購品種達800個以上。

③指到2025年國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達10類以上。

④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

三、重點任務

圍繞公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫?！拔鍌€醫?！钡哪繕?，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫保體系，持續推進醫保治理體系和治理能力現代化，為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障服務。

（一）鞏固提升參保面，促進醫保高質量發展

鞏固基本醫保覆蓋全民成果，精準擴大參保覆蓋面，持續優化參保繳費服務，不斷提升參保質量，讓廣大人民群眾享有公平可及的基本醫保服務。

1．全面實施全民參保計劃。堅持和完善覆蓋全民、依法參保的基本醫保制度和政策體系，落實全民參保計劃和依法參保要求。單位職工、城鄉居民、靈活就業人員依法依規分類參加基本醫保；適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式，開放非戶籍地靈活就業人員參保的戶籍限制。加強與殘聯、大數據、教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興等部門的數據共享交換機制，做好人員信息比對，及時掌握新常住人口、新就業人員和新生兒等人員信息，精準鎖定未參保人群，形成全民參保計劃信息庫，實施精準擴面和參保信息實時動態查詢，落實對符合條件的困難人員參加居民醫保個人繳費補貼政策，防止漏保、斷保和重復參保；做好跨統籌地區參保人員基本醫保關系轉移接續工作，加大醫保政策宣傳力度，積極引導城鄉居民主動參保、持續參保，切實提高人民群眾的繳費意愿，確?！笆奈濉被踞t保參保保持率總體穩定。

2．全面提升基本醫保參保質量。深化醫保征繳體制改革，優化參保繳費服務，拓展參保繳費便民渠道，全面實施單位自助申報繳費。加強城鄉居民參保繳費服務，壓實鄉鎮街道參保征繳責任。提升參保繳費服務便利性，有針對性地加強重點人群、困難人群參保繳費服務，改進參保服務薄弱環節。分類制定特困人員、低保對象、易返貧致貧人口、低收入人口、新生兒、繳費中斷人員等參保政策，完善靈活就業人員參保繳費方式，落實困難群眾參保資助政策。完善城鄉居民基本醫保個人賬戶退費管理制度，提升參保數據質量。

（二）完善基金管控機制，確保制度穩健運行

建立健全與全市經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資運行機制，加大基金共濟調劑力度，全面提升基金管理水平，促進基金中長期平衡。

1．完善籌資分擔和調整機制。完善基金籌資結構，保障基金持續健康運行，提高基金互助共濟能力。按照國家、省基本醫?；鶞寿M率制度要求，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整，減輕群眾繳費負擔；優化職工醫保統籌基金和個人賬戶結構；落實城鄉居民基本醫保財政補助標準和個人繳費標準；完善居民大病保險、職工大病保險、公務員醫療補助籌資動態調整機制；完善應對人口老齡化醫療負擔的多渠道籌資機制；拓寬醫療救助籌資渠道，加強財政投入力度，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資；建立市、縣（市、區）分級負責、風險共擔的收支管理和缺口分擔機制。完善城鄉居民醫?；鹂h級財政兜底機制，進一步壓實縣級人民政府的監管責任，切實維護基金安全。

2．加強醫?；痤A算管理。按照“收支兩條線”管理辦法，統一基金征繳和撥付流程。根據經濟發展水平、醫療費用合理增長趨勢、醫?；鹂沙掷m發展能力等因素，科學編制醫?；鹗罩ьA算，持續完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，健全住院與門診、藥品（耗材）與醫療服務、統籌地區內就醫與轉外就醫等之間的分項預算機制。適應異地就醫直接結算、“互聯網＋醫療”和醫療機構服務模式發展需要，積極探索跨區域基金預算，加強基金預算執行監督，實施基金預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，促進醫?；鸸芾硭椒€步提升。

3．建立基金運行分析制度。堅持“準、廣、深”要求，以醫保信息系統數據為基本，分險種、多主體、多指標，分析住院、門診、異地就醫次均費用等增減趨勢，分析我市醫?；疬\行規律，利用數據關系研判基金運行特點和問題，掌握基金運行趨勢，深挖異常指標數據產生的原因及解決措施，并做好分析報告的運用，確?；鸢踩€定運行。

4．做好省級統籌基礎工作。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實做好基本醫療保險市級統籌，為醫保省級統籌打好基礎。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調。建立健全與醫保統籌層次相協調的管理體系，積極探索，穩步推進醫保部門市級以下垂直管理。

（三）健全醫保制度體系，落實待遇保障政策

積極構建公平適度的醫保制度體系，統籌落實基本醫保、補充醫保和醫療救助三重保障制度，促進各類醫保制度互補銜接，加快發展商業健康保險，推進長期護理保險試點，支持醫療互助有序發展，構建更加完善的全方位、多層次醫保體系。

1．貫徹執行基本醫保政策。強化醫保政策貫徹執行能力，落實城鎮職工基本醫保門診共濟保障機制，按照國家、省統一部署，及時調整我市職工醫保個人賬戶劃入比例，探索建立職工醫保門診統籌制度，持續推進城鎮職工門診異地就醫結算。完善城鄉居民基本醫保門診保障政策，深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，并逐步提高保障水平。完善城鎮職工和城鄉居民門診慢性病待遇保障機制，合理確定病種支付標準和支付范圍。提升生育保險和職工基本醫保政策合并實施質量，繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，做好城鄉居民基本醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。

2．落實醫保待遇清單制度。嚴格執行國家和省醫?；局贫?、基本政策、基金支付范圍和標準，清理超出清單授權范圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進公平統一。

3．健全重大疫情綜合醫保機制。按照“兩個確?！弊龊镁戎伪Ｕ?，在突發疫情等緊急情況時，落實臨時綜合保障政策，確保醫療機構先救治、后收費，醫?；鹣阮A付、后結算。根據國家統一部署，通過針對性免除醫保限制性條款等措施，落實相關醫藥費豁免制度。建立健全重大疫情醫?；痤A付和醫療費用結算、清算機制。貫徹落實黨中央關于醫?；鸷拓斦餐摀鹿谝呙缃臃N的決策部署，做好醫保支付疫苗費用工作。

4．規范大病保險等補充醫保。完善和規范城鄉居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續籌資機制，合理確定大病保險籌資水平。進一步細化大病保險盈虧調節和風險分擔辦法，完善大病保險委托合同，確保大病保險政策、基金、服務落實到位。加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障精準度。完善和規范我市職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫保制度。

5．鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果。按照國家和省、市統一安排部署，推進醫保幫扶與鄉村振興有效銜接，有效防范因病返貧致貧風險，落實分類資助參保政策，做好脫貧人口參保動員工作。優化調整醫保幫扶政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，堅決清理醫保扶貧領域過渡保障，將其他醫療保障扶貧資金統一并入醫療救助基金。完善三重制度綜合保障政策，在堅持醫保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。不斷優化經辦服務管理，鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助住院“一站式”結算，提升參保群眾的醫保獲得感和滿意度。

6．切實完善醫療救助制度。夯實醫療救助托底保障政策，強化部門協同，完善城鄉困難居民動態調整信息共享機制，準確掌握醫療救助對象范圍，科學實施分類分層救助。制定出臺全市統一的醫療救助管理辦法，加大對特困人員、低保對象、返貧致貧人員的醫療救助力度，堅持醫保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾的基礎性、兜底性保障。積極推進醫療互助，支持工會醫療互助科學設計、規范運營。積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫療救助與其他社會救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。

7．加快發展商業健康保險。完善商業健康保險支持政策，鼓勵商業保險公司開發普惠性、互補性、高保障性、可持續性的商業健康保險產品，提供包括醫療、疾病康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立完善參與基本醫保經辦的商業保險機構績效評價機制。建立信用管理協同機制，落實聯合監管部門責任，加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。

8．探索推行長期護理保險制度。積極應對人口老齡化，按照國家、省統一安排部署，探索建立適應我市經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求，建立并完善籌資辦法、支付標準和運行機制，發揮政府、市場、社會等各方作用，鼓勵商業保險積極參與長期護理保險建設，滿足群眾多元保障需求。

（四）深化支付方式改革，提高醫?；鹗褂眯?/span>

結合實際，完善醫保目錄動態調整機制，探索多元復合的高效支付方式，創新完善醫保協議管理，建立健全醫?；鹬Ц秴f商談判機制，提高醫?；鹗褂眯?。

1．深化醫保支付方式改革。堅持推行總額預算下的按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，加快推進DRG支付方式改革三年行動計劃實施，逐步擴大DRG付費試點醫院范圍，2022年二級甲等以上綜合醫院全部具備DRG實際付費能力；2023年繼續在有住院服務需求且符合DRG支付方式改革的醫院開展擴面工作；2024年在全市符合條件的醫療機構開展按DRG付費、按病種付費、按床日付費等綜合醫保支付方式改革；2025年符合條件的醫療機構實現綜合醫保支付方式改革全覆蓋。積極探索適合中醫特點的醫保支付方式。對縣域醫療集團實行結余留用，合理超支分擔的醫?？傤~預算打包付費機制。探索家庭醫生簽約服務按服務人頭付費。加強運行監管及考核，激勵醫療機構主動控制費用。逐步推行醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。

2．嚴格執行醫保目錄。嚴格執行國家醫保藥品目錄，規范診療項目和醫用耗材目錄，落實醫療服務設施支付范圍和醫用耗材醫保支付標準。根據國家、省統一部署，貫徹落實醫保藥品目錄動態調整政策，做好各項政策落地執行工作，將治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時納入醫保支付范圍。按照國家、省要求，將藥品目錄執行使用情況納入定點服務協議管理和考核范圍，積極會同有關部門推動談判藥品進醫院，指導定點醫療機構適時替換治療藥品。及時跟進執行全省統一的診療項目目錄。按耗材目錄統一管理要求，做好耗材目錄編碼更新維護工作。

3．規范醫保定點醫藥機構管理。貫徹執行國家、省定點醫藥機構管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制定使用全市統一規范的醫保服務協議范本。結合我市醫保參保人員分布、基金規模、信息管理等實際，與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫?；痤A算金額和撥付時限，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。合理確定統籌區域定點醫療服務的資源配置，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點范圍。加強對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查，建立考核評價及退出機制，推動定點管理與醫療質量、協議履行相掛鉤。

（五）實施集中帶量采購，深化醫藥服務價格改革

深入實施藥品耗材集中帶量采購制度，健全以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，引導醫療機構形成可持續的激勵機制，使人民享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

1．常態化推進藥品耗材集中帶量采購。全面落實國家和省組織的藥品、耗材集中采購，常態化實施集中帶量采購工作。堅持政府組織、聯盟采購、平臺操作的工作機制，以公立醫療機構為集中帶量采購主體，鼓勵非公立醫療機構、社會藥店等積極參與。落實縣級屬地管理責任，督導轄區醫療機構完成集中帶量采購任務。進一步探索和優化市際聯盟聯合帶量采購的工作方式，完善我市及省級確定的市級聯盟集中帶量采購機制，堅持優勢互補、共享共建、協調發展的原則，更好地發揮市場規模優勢，共同以量換價促進醫療機構優先使用質量可靠、價格合理的中選品種，落實好大額門診特殊藥品、“兩病”門診用藥、談判藥品等待遇保障政策，做好集中帶量采購中選產品醫保支付管理，打通醫藥服務最后一公里。探索建立健全市級集中帶量采購醫?；鹋c醫藥企業直接結算機制，落實醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

2．完善藥品及醫用耗材價格治理機制。充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，落實以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制和醫保資金“結余留用、合理超支分擔”激勵和風險分擔機制，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，有效遏制藥品、醫用耗材價格虛高，促進醫藥行業高質量發展。

3．加強醫療服務項目價格管理。落實國家、省醫保局醫療服務項目價格管理政策，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，統一規范市、縣級醫療機構的醫療服務價格。進一步做好對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的項目和特需醫療服務項目等實行市場調節價的醫療服務項目價格管理，促進新技術的合理應用，滿足不同層次人群的就醫需求。

（六）強化基金監管制度體系建設，健全基金安全防控機制

加快完善醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監管體系，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。

1．完善醫?；鸨O管制度體系。貫徹落實國家、省醫?；鸨O管法律法規，完善基金監管制度體系和執法體系，推進基金監管行政執法規范化建設，建立和執行行政執法公示制度、全過程記錄制度及重大執法決定法制審核制度。明確市、縣兩級醫保部門監管職責，建立市、縣兩級專業化基金監管機構，強化經辦機構內部控制，落實協議管理、費用監控、稽核審查責任。加強與衛健、市場監管、財政、審計、公安等相關部門分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，建立多部門聯動的基金監管長效機制。廣泛動員社會各界參與醫?；鸨O管，協同構建基金安全防線。

2．建立健全監督檢查機制。建立和完善日常全覆蓋檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查相結合的多形式檢查制度，規范不同檢查形式的檢查對象、檢查重點和檢查內容，規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，建立完善多部門聯合檢查制度。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善購買服務制度，建立按服務績效付費機制。積極運用舉報獎勵、聘請社會監督員等方式，對定點醫藥機構管理使用醫?；鹎闆r進行監督。

3．打造智能監控呂梁模式。全面推進大數據實時動態智能監控，鞏固并深入推進“住院行為智能監控系統”“藥品鑒證核查信息平臺”監控成果。從“三醫聯動”系統化治理的思想出發，引進人工智能等前沿技術，提升呂梁醫?；鸨O管的專業性、精準性、效益性，全方位展開信息化智能審核監控。積極探索將DRG等新型支付方式納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋。

4．持續深入開展打擊欺詐騙保。積極開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化、長效化。建立信息披露制度，依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構等數據信息。健全完善欺詐騙保舉報獎勵工作機制，建立受理、稽核、處理、反饋工作流程，進一步暢通舉報獎勵渠道。依托各級政府官網和微信公眾號等平臺，及時公開曝光重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震懾，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

5．推進醫保信用體系建設。全面推進醫保信用體系全覆蓋、標準化、智能化，打造政府主導、部門協作、行業自律、公眾參與相結合的“信用醫?！毙赂窬?。加快建立和完善呂梁市醫保信用評價指標體系、信用信息歸集管理、信用聯合獎懲及信用修復等各項制度機制，積極探索建立覆蓋定點醫藥機構、醫保醫生、參保單位及參保人員的醫保信用評價和管理體系。推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，引導和支持定點醫藥機構不斷提升管理規范和技術標準、規范行業行為及管理服務?！　　　　?/span>

（七）健全便民服務體系，提升醫保公共服務能力

完善醫保服務網絡，加快醫保公共服務機構標準化、規范化建設，統籌優化線上線下公共服務，為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。

1．完善醫保經辦服務體系。構建全市統一的醫保經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫保經辦服務，實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，通過設立正式崗位、購買服務等方式，設立專兼職服務專員，大力推進服務下沉，補齊基層醫保公共管理服務能力配置短板，提高醫保經辦管理服務可及性。提升醫保適老服務水平，優化醫保經辦服務大廳適老窗口和無障礙設施建設，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，推進網上辦事流程向提高適老性轉變。推進醫保經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構、銀行等社會力量參與醫保經辦服務。

2．強化醫保便民公共服務管理。持續深化醫?！胺殴芊А备母?，建立統一規范的醫保公共服務體系，全面落實醫保政務服務清單及辦事指南，建立健全動態調整機制，優化流程，精簡環節，不斷提升醫保公共服務水平。按照“信息多跑路、群眾少跑腿”要求，加快推進醫保經辦服務全領域、全流程“網上辦理、陽光辦理、一網通辦”，推行醫保報銷“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。暢通醫保咨詢服務渠道，做好與“12345”政務服務熱線銜接，不斷提高運行效率和服務質量。持續實施醫保政務服務“好差評”提升工程，建立差評和投訴問題調查核實、督促整改和反饋機制。健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息。

3．優化異地就醫直接結算服務。加快推進醫?！叭⊥ㄞk”　“跨省通辦”進程，落實全省跨地區、跨制度醫保關系轉移接續辦法，進一步簡化異地就醫備案程序，實現異地就醫備案網上辦理全覆蓋，規范和優化結算規程，提高異地就醫直接結算率。重點面向流動人口特別是農民工等群體，加快推進住院、門診費用異地就醫結算服務，繼續擴大聯網定點醫療機構異地就醫直接結算范圍，全面實現符合條件的跨省異地就醫患者在我市所有定點醫院住院、門診和門診慢特病費用直接結算，強化異地就醫費用監管，將異地就醫聯網結算管理納入就醫地定點醫藥機構協議管理內容。

（八）推進智慧醫保建設，提升醫保信息化標準化水平

積極融入全國醫保信息系統，實現便捷可及“大服務”、規范高效“大經辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協作”、在線可用“大數據”、安全可靠“大支撐”的醫保信息化建設目標。

1．全面提升醫保信息化水平。按照省級標準規范統一、數據省級集中、平臺省級部署、網絡全面覆蓋的醫保信息化平臺建設規劃，全面上線山西省醫保信息平臺各子系統，做好業務系統的維護管理。持續做好醫保信息業務編碼貫標落地工作，扎實推進醫療機構內部信息系統全流程應用醫保業務編碼，實現編碼標準在醫療機構“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。積極探索建設醫保便民公共服務平臺，破解醫?！白詈笠还铩彪y題，促進更多醫保服務在基層落地見效。

2．全面應用推廣醫保電子憑證。加快推廣應用醫保電子憑證，全市醫保電子憑證激活率達到90％以上，實現醫保經辦機構和定點醫藥機構醫保電子憑證應用全覆蓋。推進醫保電子憑證在村衛生室直接結算，實現醫保電子憑證“掃碼付”“碼上付”全覆蓋，為廣大參保群眾提供更加便捷高效的服務。

3．全面實施智慧醫保數字醫保。進一步豐富手機國家醫保APP等公共服務端的醫保個人繳費信息查詢、消費信息推送、異地就醫備案、移動脫卡支付等服務。做好醫保數據分級分類管理，探索建立醫保部門與衛健、市場監管等部門信息共享機制。建立完善的“互聯網＋”醫保政策體系、服務體系和評價體系，高質量建設智慧醫保、數字醫保。

4．全面落實醫保網絡和數據安全措施。建立網絡和數據安全管理部門，落實網絡和數據安全管理職責。嚴格按照相關法律法規要求，落實網絡安全等級保護制度，強化醫保信息化基礎設施和安全保障體系建設，提高信息安全防護能力和個人隱私保護力度，增強安全動態防御、態勢感知及應急處置能力。全市醫保骨干網對接使用單位（醫保局、醫保經辦機構、定點醫藥機構以及人社、衛健、保險、銀行等業務關聯部門）網絡接入方式全部達到《山西省醫保信息平臺安全接入區接入指南》技術規范要求。落實“誰主管誰負責，誰使用誰負責”的數據安全管理原則，加強全市醫保數據在采集、傳輸與儲存、使用與共享、清理與銷毀等生命周期安全流轉，防范化解醫保系統醫保網絡和數據安全風險，促進數據合理安全開發利用，制定醫保數據安全管理辦法、醫保數據應用交互規范，依法保護參保人員基本信息和數據安全，維護醫保信息平臺運行安全。

（九）注重能力建設，提升醫保治理水平

聚焦人力不足、能力不足、手段不足和矛盾后置等方面的問題，加強和完善醫?；A支撐體系，全面提升醫保能力。

1．加強人才隊伍建設。根據參保人數、定點醫療機構數、服務量、服務半徑等合理配置經辦人員，打造與新時代醫保公共服務要求相適應的專業經辦隊伍。建立嚴格的人員準入、培訓和管理制度，優化人員專業結構，提高全市醫保系統干部隊伍素質。加強醫保監管部門專業技術人員培訓，打造一支規模適當、結構合理、素質優良的醫保監管專業隊伍。加快高層次監管人才和急需緊缺專門人才培養，建立涵蓋醫學、藥學、法律、信息化等多領域的專家庫，健全醫保政策制定、稽查稽核等方面專家咨詢工作機制，更好發揮高端智庫和專業機構的決策咨詢和技術支持作用。積極參與國家、省醫保重點領域標準制定及貫徹實施，根據實際需求組織我市醫療保障相關標準的制修訂及貫徹實施，組建全市醫療保障標準化技術委員會，建設高水平醫療保障標準化智庫。

2．加強醫保執法監督水平。從立法、執法、司法、守法各環節加強醫保工作，在法治軌道上推動醫保事業健康發展。全面貫徹執行國家和省醫保法律、法規、規章規定。加強行政執法規范化建設，貫徹落實《山西省行政執法條例》，全面落實呂梁市醫保局行政執法“三項制度”。規范執法主體和執法人員管理，落實行政執法責任制，加強執法監督，促進嚴格公正文明規范執法。

3．加強醫?；痫L險管控。系統防范基金運行系統性風險，促進基金運行區域平衡，保持合理的基金結余水平，提高基金使用效率。完善系統內部監督制衡機制，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，確保不發生系統性、沖擊底線的重大安全問題。

（十）完善部門聯動機制，推進醫保協同治理

樹立“大醫?！币庾R，將促進健康的理念融入醫保公共政策制定實施的全過程，完善醫保、醫療、醫藥聯動機制，加強制度政策銜接，建立溝通協商機制，協同推進重點改革，切實提高醫療資源使用效率和醫保水平。

1．規范醫療服務行為。以醫保改革促進醫療衛生資源合理配置和優化整合，助力構建規范高效的醫療衛生服務體系，加強分級診療制度建設，推進基層醫療衛生機構科學發展，支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等專（學）科發展，支持中醫藥事業發展，支持日間手術多學科診療、無痛診療等醫療服務發展，推進遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療服務新模式新業態有序開展。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。加強和鞏固定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。

2．強化醫藥產品保障能力。建立健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，做好續約未成功藥品的用藥銜接和患者的用藥銜接工作，建立高效、質優、價廉的城鄉一體化藥品配送體系。加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進一步做好短缺藥品保供穩價。適當增加更加多元化的集中采購參與主體。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店獨特優勢和藥師作用。嚴格藥械監管，保證藥品安全，拓展醫療器械唯一標識在衛生、醫保等領域的銜接應用。

3．建立共建共治共享的醫保治理格局。持續深化“三醫聯動”改革，全力推動醫改各項任務落地見效。發揮醫保政策杠桿作用，協同推進共治共享、多方參與的醫藥服務供給體系改革，優化醫療資源配置效率。聯合衛健、市場監管、稅務等相關部門以及銀行金融機構、商業保險公司等第三方機構，探索建立醫保聯盟，推動醫保相關的政府、市場、社會各方要素實現更有效的互動。探索建立跨區域醫保管理協作機制，實現全流程、無縫隙的醫保公共服務和基金監管。

四、保障措施

實現“十四五”醫保規劃任務和目標，必須堅持黨的全面領導，強化政府兜底保障職能，鼓勵社會力量廣泛參與，凝聚新時期醫保事業改革創新發展的強大合力，確保本規劃目標任務如期實現。

（一）加強組織領導

強化黨建引領，堅持把黨的建設擺在首位，確保醫保工作始終保持正確的政治方向。為了切實加強對本實施規劃的組織領導，保障各項重點任務如期高質量完成，須成立領導組，組長由市醫保局主要領導擔任，副組長由各分管領導和醫保中心主任擔任，成員由有關科室和各縣（市、區）醫保局負責人擔任。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務統一體的標準，具體負責本規劃各項工作目標的組織實施。各縣（市、區）醫保部門要結合當地實際，組建工作專班，進一步細化規劃目標，確保本規劃確定的各項工作措施落到實處。

（二）分解落實任務

各縣（市、區）醫保部門要在持續開展大宣傳、大學習、大培訓、大調研、大整治、大提升“六大活動”的基礎上，緊緊圍繞規劃目標和重點任務，制定規劃分年度實施計劃，加強對規劃實施的安排部署、統籌協調和檢查指導，明確責任主體，制定時間表和路線圖，確保工作思路和各項目標落實到位。要定期召開專題會議，研究解決推進本規劃實施過程中的重大問題。嵐縣要按照國家醫保局全民醫?！笆奈濉币巹潓嵤┛h級聯系點的有關要求，健全醫保公共服務體系，加強對縣域定點醫藥機構監管，提升醫?；A支撐能力。

（三）強化評估考核

加強對本規劃實施情況的年度跟蹤監測，建立規劃實施的動態監測、績效評估和監督考核機制，把主要任務和目標納入各縣（市、區）和有關部門的年度目標責任考核內容，確保規劃總體目標任務順利完成。在規劃實施過程中，在各縣市區自評的基礎上，將開展規劃階段性考核評估，必要時將引進第三方機構，組織開展綜合考核評估，并適時通報考核評估情況，提升規劃實施效能。

（四）鼓勵探索創新

圍繞規劃確定的發展目標、主要任務等，鼓勵各縣（市、區）醫保部門制定符合實際、操作性強的配套政策。充分尊重首創精神和創新精神，鼓勵積極探索、勇于創新，及時總結推廣規劃實施中好的做法和有效經驗，以點帶面，帶動整體，全面發展。嵐縣作為縣級聯系點要主動作為，切實擔負起先行先試責任，大膽探索，創新引領，形成在全省乃至全國可復制可推廣的經驗和模式。

（五）加強宣傳引導

將規劃實施與宣傳工作緊密結合，堅持正確的輿論導向，做好規劃宣傳解讀，凝聚社會共識。采取多種宣傳形式，做好信息公開和新聞發布，大力宣傳醫保政策及實施效果。完善網評機制，廣泛聽取意見，及時回應社會關切，正確引導社會預期，提前做好風險評估。充分調動各方的積極性和主動性，積極營造有利于醫保事業高質量發展的輿論氛圍。