關于開展醫?；疬`法違規問題專項整治工作的通知
來源：呂梁市醫療保障局 更新時間：2024-07-08
呂醫保發〔2024〕18號
各縣（市、區）醫療保障局、人民法院、人民檢察院、公安局、財政局、衛生健康和體育局：
根據省醫療保障局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳、財政廳、衛生健康委員會《關于開展醫?；?/span>違法違規問題專項整治工作的通知》（晉醫保發〔2024〕8號），市醫療保障局聯合市中級人民法院、人民檢察院、公安局、財政局、衛生健康委員會制定了我市《2024年醫?；?/span>違法違規問題專項整治實施方案》，現印發你們，請遵照執行。
呂梁市醫療保障局 呂梁市中級人民法院 呂梁市人民檢察院
呂梁市公安局???呂梁市財政局????????呂梁市衛生健康委員會
2024年5月8日
（主動公開）
2024年醫?；疬`法違規問題專項整治實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，不斷強化醫?；鸨O管，切實維護醫?；鸢踩?，根據《省醫療保障局 省高級人民法院 省人民檢察院省公安廳省財政廳省衛生健康委員會關于開展醫?；?/span>違法違規問題專項整治工作的通知》，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫?；鸨O管的重要指示批示精神，針對醫保領域各類違法違規問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫?；鸨O管高質量發展邁上新臺階。
二、工作重點
（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。要圍繞問題抓監管，堅持政策到哪里，監管就要跟到哪里。特別是職工醫保門診統籌改革的全面實施，基金監管工作面臨著更加復雜的形勢，要認真研究門診統籌監管辦法，嚴防出現監管盲區和漏洞。
（二）聚焦醫?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。主要對2023年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材進行排查整治，特別是異常增長的藥品耗材，使用問題較多，必須重點跟蹤監督監管。
（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續推進問題整改。近兩年，國家、省、市組織飛檢時，都以骨科、血液凈化、心血管內科、醫學檢查、臨床檢驗、康復理療以及重癥醫學、麻醉、肺癌等為重點，梳理出了突出問題清單，也形成了相對成熟的檢查指南。今年，繼續列為專項整治的重點，要根據國家、省、市下發的自查自糾問題清單，逐條逐項核對、排查、整治，確保問題清單逐一銷號，做到整改規范到位。
（四）聚焦誘導特殊人群住院騙保行為，發揮部門協同聯動職能，實施嚴厲打擊。主要對2023年以來，以定期體檢名義、上門接送當地農村特殊人群到民營醫院住院，而且在住院期間提供免費餐飲、生活用品、包吃包住、免費體檢、車接車送等誘導手段，或者通過醫托、中介、“黃牛黨”有償（提取好處費）推薦、介紹病人，或者私自減免起付線、降低個人自付比例拉攏病人，或者收集身份證、社?？ㄋ涂祻屠懑?、健康體檢等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院的騙保行為，要從嚴從重、依法懲處。
（五）聚焦人工智能篩查疑點線索，開展核查調查與處置。各縣市區要充分運用智能監管子系統和三醫聯動協調發展平臺、藥品耗材鑒證核查平臺、住院行為監控平臺“一系統三平臺”優勢，對集中住院、藥品回流、門診超量開藥等大數據篩查的問題線索，嚴肅查處一批違法違規使用醫?；鸢讣?。通過數據共享、數據篩查、數據比對，對發現的疑點問題線索，要及時組織開展自查自糾和線下核查調查，每周報告線索查處和自查自糾工作情況。凡是屬于事后監管的，要按程序作出行政處罰和違約處理，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的整體水平。
三、組織領導
為了加強部門之間的聯動協同，統籌監管資源，發揮監管合力，有序、有力、有效推進整治工作，確保醫?；疬`法違規問題專項整治工作措施落地落細，決定成立領導組。組成如下：
組長：崔云生 市醫保局黨組書記、局長
副組長：趙利寶 市醫保局一級調研員、市醫保中心負責人
王霞????市中級人民法院黨組副書記、副院長
王志華??市人民檢察院黨組副書記、副檢察長
韓毅????市公安局黨委委員、副局長
劉小軍???市財政局黨組成員、副局長
李茂森??市衛生健康委員會黨組成員、副主任
成員：高中峰???市醫療保障局基金監管科科長
李艷麗???市中級人民法院刑一庭庭長
薛宇青????市人民檢察院第一檢察部副主任
潘杰??????市公安局刑偵支隊支隊長
馬建生?????市財政局社?？?/span>科長
薛虎生????市衛生健康委員會醫政科科長
主要職責：醫保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規使用醫?；鸬男袨?。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監督，結合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據職責對醫?；鹗褂霉芾砬闆r實施監督，并協助查驗醫療收費電子票據等工作。衛生健康部門負責加強醫療機構監管，規范醫療服務行為，積極處理醫保部門移交的涉及醫療行為的線索，并對醫療機構和相關人員的違規問題進行處理。
領導組下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局基金監管科，主任由高中峰同志擔任。主要負責領導組日常工作；負責制定全市醫?；疬`法違規問題專項整治工作實施方案；負責協調各有關部門之間的工作進度；負責收集、匯總和上報相關工作數據、信息和資料；負責組織召開調度會、匯報會和重大案情查處協調會等會議；負責掌握了解工作中存在的問題，提出意見、建議，提供工作中涉及醫?；鸨O管方面政策咨詢、解釋；負責檢點、督導查處各類違法違規使用醫?；鸬男袨?；負責完成領導組交辦的其它工作任務。
四、工作舉措
（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯
罪行為，始終保持高壓態勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使教唆等主要作用的幕后組織者、職業騙保人等。各縣市區醫保部門要履行好醫?；鸨O管的主體責任，深刻反思汾陽殘康中醫醫院涉嫌的騙保案件教訓，立即組織定點醫藥機構主要負責人和相關人員召開緊急約談通報會議，認真學習通報內容，深刻汲取教訓，對照骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單（見附件），結合實際，督促引導定點醫藥機構對照問題清單，深入開展自查自糾，舉一反三，查找漏洞，補齊短板。壓實醫藥機構的主體責任，不斷規范醫療服務行為，持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的，不僅要從嚴從重處理，還要作為監管重點對象。對一般違法違規問題，注重加強協議處理與行政處罰相銜接，持續推進問題整改。省、市組織的飛行檢查、抽查復查和“回頭看”檢查，都將上述六個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規從嚴處置。
（二）堅持守正創新，強化數據賦能。總結提升現場檢查等傳統監管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監管法治化、規范化、專業化水平。加快推進醫保端、醫院端、藥店端數據應用，一是把人工智能審核作為重要抓手。要不斷更新知識庫和規則庫，充分應用已經建成的“一系統三平臺”，將篩查發現的問題線索下發各縣市區、各相關單位開展核查。要牢牢抓住疑點線索，通過聯合公安部門打擊一批，發揮懲戒作用；通過醫保部門查處一批，發揮警示作用；通過醫藥機構自查規范一批，發揮自律作用。同時，要逐步將側重事后、兼顧事中、統籌事前向側重事前、統籌事中、兼顧事后轉變，讓預審核成為常態，使定點醫藥機構規范使用醫?；鹩伤勺優樽月?。二是全面開展大數據監管。呂梁市作為全省醫?；鸨O管信用體系建設試點，要在扎實推進項目建設的同時，利用大數據篩查分析深藏數據中的可疑線索，通過疑點線索來“順藤摸瓜”，深入查辦違法違規違約問題，彌補人力不足、能力不足、手段不足的短板，提升監管效率和精準打擊的能力。
（三）堅持部門協同，發揮監管合力。醫保部門要持續健全與審判機關、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發布典型案例，強化以案釋法。持續健全與檢察機關、公安機關的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執法與刑事司法雙向銜接。聯合財政部門查驗醫療收費電子票據，合力落實舉報獎勵制度。與衛生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫療規范問題等，從前端加大監管力度。各部門要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把黨紀學習教育、醫藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。
（四）堅持上下聯動，用好線索核查。市里將繼續把智能審核“一系統三平臺”篩查分析發現的疑點線索核查，作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實現上下聯動，同向發力。各縣市區醫保部門要高度重視國家、省、市醫保局下發的可疑數據線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高，但核查進度緩慢的線索，將列入重點檢查內容，適時開展抽查復核。
（五）堅持標本兼治，健全長效機制。各部門要把整治工作與完善醫?；鸨O管制度機制結合起來，深入查找并逐步解決醫?；鸨O管制度機制短板和薄弱環節，健全防范欺詐騙保長效機制。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規范醫藥服務行為，合理有效使用醫?；?，共同維護醫?；鸢踩?。
五、工作安排
（一）安排部署。六部門聯合印發《2024年醫?；疬`法違規問題專項整治實施方案》，對整治工作進行安排部署。（2024年5月10日前完成）。
（二）自查自糾。各級各部門特別是醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構要對標問題清單開展大排查、大整治，要對《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來發生的所有醫藥服務行為及醫藥服務費用全面進行自查自糾和“回頭看”，重點查處定點民營醫療機構的同時，不能忽視公立醫療機構和定點零售藥店，發現問題立行立改。（2024年5月底前完成）。
（三）集中整治。要聚焦“五個重點”，開展聯合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年11月底前完成）。
（四）總結上報。各縣市區醫保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結并上報專項整治工作情況。（2024年12月底前完成）。
六、工作要求
全市各級醫保、人民法院、檢察機關、公安、財政、衛生健康部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協調聯動，有力打擊醫?；疬`法違規行為。
（一）強化組織實施。各縣市區要參照建立專項整治工作領導組，加強組織領導，明確工作職責，統籌協調各部門工作。醫保部門要落實牽頭責任，按照專項整治方案要求，主要領導親自抓、分管領導負總責，周密安排，精心組織，層層落實監管責任。要強化部門協同，主動加強與審判機關、檢察機關溝通會商，規范涉醫保案件的調查取證和審判工作；要加強與公安、財政、衛生健康等部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，強化聯合懲戒，推動行業治理；要加強與紀檢監察機關的溝通協作，按要求做好問題線索移送工作。
（二）壓實監管責任。要落實屬地監管責任，健全和完善醫保、紀檢、公安、衛健、市場監管等部門間的線索通報、案件移送、研判會商、聯合行動等工作機制，持續加大違法違紀問題線索向紀委監委、公安移送力度，擴大基金監管成果運用。國家、省、市下發的核查線索，要嚴查快處，及時反饋，做到對各種違法違規行為緊盯不放，依法查辦。對觸碰紅線性質惡劣的騙保行為，要堅持零容忍態度，實施重拳打擊。
（三）深入自查自糾。各縣市區醫保部門要聚焦重癥醫學、麻醉、肺癌等重點領域，舉一反三，在轄區范圍內開展排查整治，達到開展一次檢查、規范一類行為、治理一個領域的目的。要引導組織定點醫藥機構對照問題清單，開展“真查”“真改”，壓實醫藥機構使用醫?；鸬闹黧w責任，發揮其內生動力，規范醫藥服務行為和收費行為。
（四）強化社會監督。要加大宣傳力度，動員全社會參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三，嚴格核查誘導住院、虛假住院的醫療機構。要用好舉報獎勵措施，落實舉報獎勵制度，依法依規重獎快獎，營造全社會參與基金監管的良好輿論氛圍。要積極推行“網格化”管理，破解基層監管力量薄弱、“最后一公里”盲區等工作難點問題。對整治期間發現的典型違法違規欺詐騙保案例，要嚴懲重處，發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（五）加強輿情監測。各級醫保局要聯合各部門統籌部署宣傳曝光工作，建立重大事項上報機制，對舉報案件和查處發現的重大輿情、重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報市醫保局。要加大面向定點醫藥機構的典型案例內部通報力度，強化警示教育和震懾作用。同時要完善應急處置機制，避免形成負面輿情。
（六）加強紀律建設。做好基金監管工作，必須抓好自身隊伍建設，堅決守住廉潔底線，全流程加強廉政風險防控。市、縣兩級醫保部門要進一步梳理基金監管、準入把關、協商談判、協議管理、執法監督、收費確定、集中帶量采購、費用審核撥付等方面存在的廉政風險點，建立健全長效工作機制。同時，還要強化安全保密意識，確保不出問題。特別在監督檢查過程中要依法依程序，文明執法，注重溝通，加強作風建設。
（七）落實通報制度。醫?；疬`法違規問題專項整治工作以及大數據篩查分析發現的可疑線索查實情況，實行“周報告”制度。各縣市區每周一上午12：00前，將上周專項整治工作情況和可疑線索查實情況按時匯總報送。2024年12月25日前報告專項整治工作總結。
市醫療保障局聯系人：高中峰0358－8245330
市中級人民法院聯系人：李艷麗0358－8425060
市人民檢察院聯系人：薛宇青0358－8222440
市公安局聯系人：潘杰13353580085
市財政局聯系人：馬建生0358－8223687
市衛生健康委聯系人：薛虎生0358－8224496
附件：1．國家局定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金
典型問題清單（2024版）
2．省局定點醫療機構自查自糾問題清單
3．省局定點零售藥店自查自糾問題清單
附件1
國家局定點醫療機構違法違規使用醫療
保障基金典型問題清單（2024版）
按照《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，結合近年來國家飛行檢查工作實踐，國家醫療保障局會同有關部門梳理了心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗六個領域常見的違法違規典型問題清單，供各地結合本地政策及臨床實際工作參考使用。
一、心血管內科類（12條）
序號 | 問題 | 有關依據 | 違規類型 | 違規示例 |
1 | 心內科開展經血管介入等治療，實際使用的一次性高值耗材數量與收費數量不符。 | 導管、導絲、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真實性。 | 虛構醫藥服務項目或重復收費 | 示例：某醫院為急性心肌梗死患者開展經皮冠狀動脈內支架置入術，術中實際使用＊＊公司生產的冠脈導引導絲1根，但按照3根收取費用，其中2根屬于虛構醫藥服務項目或重復收費。 |
2 | 心內科經血管介入治療使用的不同廠家、不同規格、不同價格的一次性高值耗材之間相互串換收費。 | 導管、導絲、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真實性。 | 串換項目 | 示例：某醫院為冠心病患者開展經皮冠狀動脈腔內成形術，術中使用＊＊公司生產的普通球囊（非藥物涂層球囊，單價3300元／個），但按照該公司生產的藥物涂層球囊（單價6400元／個）進行收費，屬于串換項目。 |
3 | 開展冠脈介入項目，重復收取冠脈造影費用。 | 《診療目錄》（泛指各地執行的醫療服務項目價格和醫保支付政策，因不同地方政策不同，各地應結合本地政策參考使用，下同）中，冠脈腔內成形術／球囊擴張術、支架置入術、腔內激光成形術、內膜旋磨術、溶栓術、局部放射治療術、局部藥物釋放治療術、心肌血管重建術等冠脈介入項目內涵：含靶血管造影。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，冠狀動脈內膜定向旋切術項目內涵：含靶血管造影。某醫院為急性心肌梗塞的患者行冠狀動脈內膜定向旋切術，手術步驟為靶血管造影、送入旋切導管、充盈球囊旋切病變、撤出器械。醫院收取“冠狀動脈內膜定向旋切術”、“冠狀動脈造影術”費用。其中，“冠狀動脈造影術”為重復收費。 |
4 | 開展同一段冠脈血管病變介入項目，重復收取擴張術費用。 | 《診療目錄》中，冠脈內支架置入術、內膜旋磨術、腔內激光成形術等經血管介入項目內涵：含主要操作步驟之前的球囊預擴張或之后的球囊擴張。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，經皮冠狀動脈內支架置入術（STENT）項目內涵：含為放置冠脈內支架而進行的球囊預擴張和支架打開后的支架內球囊高壓擴張。某醫院為患者行左前降支支架置入術，手術步驟包括靶血管造影、球囊預擴張、置入支架、球囊高壓擴張、撤出器械。醫院收取“經皮冠狀動脈內支架置入術（STENT）”和2次“經皮動脈內球囊擴張術”費用。其中，2次“經皮動脈內球囊擴張術”為重復收費。 |
5 | 開展同一段冠脈血管病變介入項目，重復收取支架置入費用。 | 《診療目錄》中，冠脈內膜旋磨術、腔內激光成形術等經血管介入項目內涵：含支架置入。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，高速冠狀動脈內膜旋磨術項目內涵：含旋磨后支架置入。某醫院為嚴重冠心病患者行前降支高速冠狀動脈內膜旋磨術，手術步驟包括靶血管造影、送入旋磨導絲、推進病變旋磨、置入支架、撤出器械。醫院收取“高速冠狀動脈內膜旋磨術”和“經皮冠狀動脈內支架置入術（STENT）”費用。其中，“經皮冠狀動脈內支架置入術（STENT）”為重復收費。 |
6 | 開展經血管介入診療項目，重復收取麻醉、穿刺、注射、置管等費用。 | 《診療目錄》中，經血管介入治療分類內涵：含局部麻醉、穿刺、注射、置管費用，涉及冠脈造影術、多普勒血流測量術、血管內超聲檢查、腔內成形術、支架置入術、激光成形術、溶栓術等具體診療項目。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》經血管介入診療總說明明確，經血管介入治療已含局部麻醉、穿刺、注射、置管、數字減影DSA、X線電視錄像、拍片及膠片費，不得另行收費。某醫院對所有接受介入治療的患者，除收取對應手術治療費用外，額外收取“靜脈注射”、“靜脈輸液”費用?！办o脈注射”或“靜脈輸液”費用為重復收費。 |
7 | 開展經血管介入項目，擴張多支血管超出計價標準。 | 《診療目錄》中，經血管介入治療總說明明確，經血管介入治療以擴張一支冠脈血管為基價，擴張多支血管加收一定比例，涉及冠脈腔內成形術／球囊擴張術、支架置入術、腔內激光成形術、內膜旋磨術、內膜旋切術、溶栓術、局部放射治療術、局部藥物釋放治療術等具體診療項目。 | 超標準 收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，介入治療原則上以經一根血管的介入治療為起點，每增加一根血管的治療加收20％。某醫院為嚴重冠心病的患者行經皮冠狀動脈腔內成形術，擴張3支血管。醫院按全價收取3次“經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）”費用，其中2次應按全價的20％收取，超出部分為超標準收費。 |
8 | 開展冠脈內局部放射治療，重復收取同位素放射源及放療裝置的使用費用。 | 《診療目錄》中，冠脈內局部放射治療術項目內涵：含同位素放射源及放療裝置的使用。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，冠脈內局部放射治療術項目內涵：含冠脈造影、同位素放射源及放療裝置的使用。某醫院為動脈粥樣硬化患者開展冠脈內局部放射治療，已收取“冠脈內局部放射治療術”費用，重復收取同位素放射源費用，屬于重復收費。 |
9 | 動態心電圖與遙測心電監護項目互相串換收費。 | 《診療目錄》中，動態心電圖項目內涵：皮膚清潔處理，安放電極，固定電極及導線，使用心電圖機，指導患者記錄，一般連續記錄24小時，有效記錄時間應在22小時以上，計算機輔助人工分析數據，出具報告；按次計價。遙測心電監護項目內涵：皮膚清潔處理，安放并固定電極，通過中心工作站實時監護心電變化，按小時計價。 | 串換項目 | 示例：某醫院為心悸患者使用心電圖機，安放電極后進行24小時心電圖檢查，應收取“動態心電圖”（單價：160元／次）費用，但醫院實際按照“遙測心電監護”（單價：10元／小時）收取費用，24小時收取240元，屬于串換項目。 |
10 | 開展遙測心電監護，重復收取心電監測費用。 | 《診療目錄》中，遙測心電監護項目內涵：皮膚清潔處理，安放并固定電極，通過中心工作站實時監護心電變化。心電監測項目內涵：使用無創心電監測設備，設定監測參數，實時監測心電變化，含呼吸頻率監測。 | 重復收費 | 示例：某醫院為室性心律失?；颊咴O置監護導聯，通過中心工作站實時監護心電變化，共監護24小時。醫院按照24小時同時收取“遙測心電監護”（單價：10元／小時）、“心電監測”（單價：3.5元／小時）費用。其中，“心電監測”為重復收費。 |
11 | 使用血壓計、監護儀監測血壓，按照動態血壓監測進行收費。 | 《診療目錄》中，動態血壓監測項目內涵：氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，以動態血壓監測儀自動測量血壓，指導患者記錄當天的日?；顒?，取下記錄儀輸入電腦，經相關軟件編輯，并按設定間期記錄20小時以上血壓。 | 重復收費或串換項目 | 示例：某醫院醫護人員為住院患者開展體溫、測血壓等生命體征監測，屬于常規的護理操作，不應額外收費，但醫院按照“動態血壓監測”（單價：6元／小時）收取費用，屬于重復收費。 |
12 | 未按照心臟電生理檢查項目計價標準收費。 | 《診療目錄》中，有創性血流動力學監測、心排出量測定、心內電生理檢查等心臟電生理檢查項目計價單位為“次”。 | 超標準 收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，有創性心內電生理檢查，計價單位為次，單價為1900元／次。某醫院為患者開展有創性心內電生理檢查，檢查時長2小時，應收取1次“有創性心內電生理檢查”費用，但醫院按小時計費收取2次，屬于超標準收費。 |
二、骨科類（15條）
序號 | 問題 | 有關依據 | 違規類型 | 違規示例 |
1 | 骨科一次性使用高值耗材，收費數量超出實際使用數量。 | 髓內釘、螺釘、金屬接骨板、關節鋼板、骨針、人工骨、異體骨、固定棒、椎間融合器、骨水泥、脊柱內鏡、等離子刀頭、鈦板等一次性高值耗材使用的真實性。 | 虛構醫藥服務項目或重復收費 | 示例：某醫院為骨折患者開展切開復位內固定手術，術中使用金屬接骨板2塊、接骨螺釘8個。但醫院按金屬接骨板3塊、接骨螺釘10個進行收費，超出實際使用數量收費的部分屬于虛構醫藥服務項目或重復收費。 |
2 | 不同廠家、不同規格、不同價格的骨科一次性使用高值耗材之間相互串換收費。 | 髓內釘、螺釘、金屬接骨板、關節鋼板、骨針、人工骨、異體骨、固定棒、椎間融合器、骨水泥、脊柱內鏡、等離子刀頭、鈦板等一次性高值耗材使用的真實性。 | 串換項目 | 示例：某醫院為骨折患者開展切開復位內固定手術，術中使用普通接骨螺釘（單價650元／個）8個，但按照自攻型鎖定釘（單價1200元／個）8個進行收費，屬于串換項目。 |
3 | 將成套使用的人工關節、內固定材料等拆分為單個組件收費，單個組件收取費用之和大于成套費用。 | 公立醫療機構執行醫用耗材“零差率”銷售政策。 | 分解收費 | 示例：某醫院將成套使用的“人工髖關節”（1套價格2萬元），拆分為“股骨柄”“金屬頭”“髖臼內杯”“髖臼杯系統”分別收費，四個部件費用合計2.5萬元，超出成套價格，屬于分解收費。 |
4 | 各類骨折切開復位內固定術間相互串換收費。 | 各類骨折切開復位內固定術收費的準確性。 | 串換項目 | 示例：某醫院為四肢骨折患者開展內外踝骨折切開復位內固定手術，應當收取“內外踝骨折切開復位內固定術”費用（單價：2200元），實際收取“三踝骨折切開復位內固定術”費用（單價：3100元），屬于串換項目。 |
5 | 將椎間盤消融治療操作串換為心臟電生理診療項目分類下的射頻消融術收費。 | 《診療目錄》中，“射頻消融術”屬于心臟電生理診療類，腫瘤消融、椎間盤消融等診療操作有其他對應的診療項目。 | 串換項目 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，椎間盤微創消融術按射頻、臭氧、離子等消融方式分別計價，單價介于2200元—3200元／每間盤之間。某醫院為腰椎間盤突出癥患者行腰椎間盤射頻消融術，應收取“腰椎間盤射頻消融術”費用（單價：2500元），但醫院實際收取心臟電生理診療項目下的“射頻消融術”（單價：4200元），屬于串換項目。 |
6 | 開展椎間融合器植入植骨融合術，重復收取脊髓和神經根粘連松解術、減壓術費用。 | 《診療目錄》中，脊柱椎間融合器植入植骨融合術項目內涵：含脊髓神經根松解、椎板切除減壓。 | 重復收費 | 示例：某醫院為脊柱滑脫患者行脊柱椎間融合器植入植骨融合術，收取“脊柱椎間融合器植入植骨融合術”“脊髓和神經根粘連松解術”費用。其中，“脊髓和神經根粘連松解術”屬于重復收費。 |
7 | 開展椎間盤髓核摘除術并收費，重復收取椎間盤摘除術、椎間盤消融術費用。 | 開展椎間盤髓核摘除術，手術范圍已包括摘除椎間盤。 | 重復收費 | 示例：某醫院為腰椎間盤突出癥患者行后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術，收取“后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術（MED）”“經皮激光腰椎間盤摘除術”“椎間盤微創消融術”等費用。其中，“經皮激光腰椎間盤摘除術”“椎間盤微創消融術”為重復收費。 |
8 | 開展關節鏡下手術（如半月板修整、韌帶重建、骨折復位、滑膜切除等），重復收取關節鏡檢查費用。 | 相應診療規范。 | 重復收費 | 示例：某醫院為嚴重膝關節退行性病變患者行關節鏡下關節滑膜切除術，每例收取“關節滑膜切除術”和“關節鏡檢查”費用，“關節鏡檢查”費用為重復收費。 |
9 | 未按照手術使用設備加收計價單位收費。 | 《診療目錄》中，電／氣鉆、電／氣鋸、高頻電刀等手術使用設備加收的計價單位為“次”。 | 超標準收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，使用動力鉆加收單價為350元，計價單位為次。某醫院對脛腓骨骨折患者行切開復位內固定手術，將動力鉆使用按脛骨、腓骨兩部位分別計費，一次手術收費共收取2次“使用動力鉆加收”，屬于超標準收費。 |
10 | 開展關節腔灌注治療，重復收取關節穿刺費用。 | 《診療目錄》中，關節腔灌注治療項目內涵：含穿刺。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，關節腔灌注治療項目內涵為：含關節穿刺。某醫院對膝關節積液患者行關節腔灌注治療，收取“關節腔灌注治療”“關節穿刺術”費用。其中，“關節穿刺術”費用為重復收費。 |
11 | 不同的中醫骨科手法整復術之間串換收費。 | 《診療目錄》中，中醫骨折手法整復術按照部位、操作方式不同，有不同的診療項目。 | 串換項目 | 示例：某醫院中醫師對脊柱骨折患者，通過牽引過伸按壓法進行復位，應收取“骨折手法整復術”（單價210元）費用，但實際收取“麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療”（單價700元）費用，屬于串換項目。 |
12 | 開展C型臂術中透視等項目，未按照計價標準進行收費。 | 《診療目錄》中，C型臂術中透視計價單位為“次”或“半小時”，有的省份規定每例手術C型臂術中透視計費不得超過一定次數或金額。 | 超標準收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，C型臂術中透視單價為50元／半小時，每例手術最多不超過250元。某醫院為患者開展骨折切開復位內固定手術，術中C型臂透視7次，醫院收取7次“C型臂術中透視”費用，屬于超標準收費。 |
13 | 開展骨密度測定等項目，未按照計價標準進行收費。 | 《診療目錄》中，骨密度測定計價單位為“次”。 | 超標準收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，骨密度測定計價單位為“次”。某醫院為患者開展“骨密度測定”，分別測定腰椎、髖部、前臂3個部位，應按照1次“骨密度測定”收費，但醫院實際收取3次費用，屬于超標準收費。 |
14 | 將普通手術切口的縫合步驟，按照皮瓣成形術進行收費。 | 相應診療規范。 | 重復收費 | 示例：某醫院為患者行肘關節游離體切開取出術，手術步驟為切開關節、取出游離體、探查前后關節腔、沖洗、縫合包扎。醫院收取“肘關節游離體切開取出術”“任意皮瓣成形術”費用，其中，“任意皮瓣成形術”為重復收費。 |
15 | 開展腔鏡等微創類手術時，超標準收取特大換藥或大換藥費用。 | 《診療目錄》中，依據實際換藥面積大小或使用敷料多少，分特大、大、中、小換藥。 | 超標準收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定，特大換藥指創面面積在50cm2以上或創面長度在25cm以上。某醫院開展射頻消融腰椎間盤摘除術后換藥，將微創手術創面按照“特大換藥”收取費用，屬于超標準收費。 |
三、血液凈化類（6條）
序號 | 問題 | 有關依據 | 違規類型 | 違規示例 |
1 | 開展血液凈化類診療項目，將不能單獨收費的一次性耗材進行額外收費。 | 《診療目錄》中，血液透析、血液灌流、血液濾過等項目，一次性耗材不屬于除外內容。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，血液濾過無可另行收費的除外內容。某醫院對慢性腎功能衰竭患者開展血液濾過治療，將不能單獨收費的一次性管路、廢液袋進行收費，屬于重復收費。 |
2 | 開展連續性血液凈化／連續性腎臟替代治療，同時重復收取血液透析費用。 | 《診療目錄》中，連續性血液凈化項目內涵：含透析液。連續性腎臟替代治療項目內涵：含連續性血液濾過、連續性血液透析、連續性血液透析濾過、緩慢單純超濾、高容量血液濾過、緩慢低流量每日透析等。按照相應診療規范，連續性血液凈化／連續性腎臟替代治療，包括血液透析治療內容。 | 重復收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，連續性血液凈化單價120元／小時，血液透析單價400元／次。某醫院對慢性腎功能衰竭患者進行連續性血液凈化，持續24小時，收取“連續性腎臟替代治療”費用共2880元，同時收取“血液透析”費用400元，其中“血液透析”費用為重復收費。 |
3 | 按小時收費的血液凈化類診療項目（如自動腹膜透析、連續性血液凈化等），收費數量超過實際提供的診療服務數量。 | 血液凈化類診療項目收費的準確性。 | 重復收費 | 示例：某慢性腎功能衰竭患者，住院3天，醫院開展“連續性血液凈化”，上下機時間間隔為24小時，但實際收費數量為26小時，大于實際透析時長，屬于重復收費。 |
4 | 按次收費的血液凈化類診療項目，按治療時長進行收費。 | 《診療目錄》中，血液透析、血液灌流、血液濾過、血液透析濾過、血透監測等項目計價單位為“次”。 | 超標準收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，血液透析濾過單價600元，計價單位為次。某醫院對慢性腎功能衰竭患者進行血液透析濾過治療，治療時長4小時，應收取1次“血液透析濾過”費用600元。但醫院以小時為單位收取4次“血液透析濾過”費用共2400元，屬于超標準收費。 |
5 | 將血液透析濾過項目分解為多個項目分別收費。 | 《診療目錄》中，血液透析濾過項目內涵是使用血液透析濾過機和相應管路，將病人血液引出體外并利用血液濾過器進行血液透析加濾過治療。 | 分解收費 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，血液透析濾過單價600元／次，血液透析單價400元／次，血液濾過單價300元／次。某醫院使用血液透析濾過機，對慢性腎功能衰竭患者進行血液透析加濾過治療，應收取“血液透析濾過”費用600元，但實際收取“血液透析”費用400元和“血液濾過”費用300元，屬于分解收費。 |
6 | 開展血液凈化類診療項目時，將費用較低的項目串換成費用較高的項目進行收費。 | 相應診療規范。 | 串換項目 | 示例：某省《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，血液透析濾過單價600元／次，血液濾過單價300元／次。某醫院使用血液透析濾過機，對患者進行血液濾過治療，應收取“血液濾過”費用300元，但實際收取“血液透析濾過”費用600元，屬于串換項目。 |
四、康復類（16條）
序號 | 問題 | 有關依據 | 違規類型 | 違規示例 |
1 | 開展言語能力篩查，將不符合醫保限定支付條件的費用納入醫保支付。 | 《診療目錄》中，言語能力篩查項目支付條件：限支付疑似言語功能障礙患者，不包括言語功能不能恢復的患者，一個疾病過程支付不超過兩次。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為失去言語理解、表述能力一年的腦梗死住院病人開展言語能力篩查3次（超過2次），醫保支付3次。該案例中，患者所患疾病和支付次數均超出醫保限定支付條件。 |
2 | 開展吞咽功能障礙檢查，將不符合醫保限定支付數量的費用納入醫保支付。 | 《診療目錄》中，吞咽功能障礙檢查項目支付條件：一個疾病過程支付不超過三次。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院對腦?；颊咴谝淮巫≡浩陂g開展吞咽功能障礙檢查6次，醫保支付6次，其中3次超出醫保限定支付條件。 |
3 | 開展手功能評定項目，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付的總時間或評定間隔時間。 | 《診療目錄》中，手功能評定項目支付條件：明確手功能障礙，且支付總時間不超過90天，評定間隔時間不短于14天。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為手部功能正常的患者進行手功能評定，住院21天每7天評定1次，住院周期內共評定3次（評定間隔時間短于14天），費用均由醫保支付。該案例中，患者無醫保限定支付適應癥，且不滿足醫保限定支付的評定間隔。 |
4 | 開展腦癱肢體綜合訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付對象；2．不符合醫保支付年齡限制；3．同時開展運動療法時，超出醫保支付限制。 | 《診療目錄》中，腦癱肢體綜合訓練限支付兒童。3歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付不超過3個月。支付總年限不超過5年；每日支付不超過2次。與運動療法同時使用時只支付其中1項限定支付范圍。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為成人患者開展腦癱肢體綜合訓練10天，費用由醫保支付。該案例中，成人患者非醫保限定的支付對象。 |
5 | 開展截癱肢體綜合訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付天數及頻次；2．同時使用運動療法時，超出醫保支付限制。 | 《診療目錄》中，截癱肢體綜合訓練一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次。與運動療法同時使用時只支付其中1項。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為患者每天進行截癱肢體綜合訓練和運動療法，共收費100天，截癱肢體綜合訓練和運動療法分別每日支付1次，超出醫保限定支付的天數，且不符合同時使用運動療法時只支付1項的限制。 |
6 | 開展截肢肢體綜合訓練，將不符合醫保限定支付天數的費用納入醫保支付。 | 《人力資源社會保障部 國家衛生計生委 民政部 財政部 中國殘聯關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》（人社部發〔2016〕23號）規定，上肢訓練支付不超過30天，下肢訓練支付不超過20天，髖關節或肩關節離斷、高位大腿截肢訓練支付不超過90天。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院開展截肢肢體綜合訓練時，上肢訓練收費40天，下肢訓練收費40天，費用均由醫保支付，超出上肢、下肢醫保支付分別不超過30天、20天的限制。 |
7 | 開展運動療法，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付天數及頻次；3．與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時使用時，不符合醫保支付限制。 | 《診療目錄》中，運動療法限支付器質性病變導致的肌力、關節活動度和平衡功能障礙的患者，一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次（包括項目合并計算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時使用時只支付其中1項。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為腦梗死偏癱肢體活動障礙住院病人，每天進行運動療法和偏癱肢體綜合訓練，2個項目費用每天均由醫保支付。該案例中，患者所患疾病不符合醫保限定支付適應癥，且不符合與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時使用時只支付其中1項的限制。 |
8 | 開展大關節松動訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付天數。 | 《診療目錄》中，大關節松動訓練支付條件為有明確的關節活動障礙，且一個疾病過程支付不超過90天。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院對關節活動度正常的髖關節炎患者，進行大關節松動訓練，費用由醫保支付，不符合醫保限定支付適應癥。 |
9 | 開展電動起立床訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付場景；2．不符合醫保限定支付康復目標；3．不符合醫保限定支付天數。 | 《診療目錄》中，電動起立床訓練限支付住院期間，以減少臥床并發癥為治療目的或者以直立行動為康復目標，支付不超過30天。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院對門診病人開展電動起立床訓練10日，費用由醫保支付，不符合醫保限支付住院期間費用的限制。 |
10 | 開展徒手手功能訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付天數。 | 《診療目錄》中，徒手手功能訓練支付條件為有明確的手功能障礙，且一個疾病過程支付不超過90天。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院對手功能正?；颊?，進行徒手手功能訓練，費用由醫保支付，不符合醫保限定支付的適應癥。 |
11 | 開展作業療法，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付天數及頻次。 | 《診療目錄》中，作業療法限支付器質性病變導致的生活、工作能力障礙。一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為焦慮抑郁病人（屬于功能性的生活、工作能力障礙，非器質性病變）開展作業療法15日，費用由醫保支付，不符合醫保限支付器質性病變導致障礙的限制。 |
12 | 開展偏癱肢體綜合訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付天數及頻次；2．與運動療法同時使用時，不符合醫保支付限制。 | 《診療目錄》中，偏癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次，與運動療法同時使用時只支付其中1項。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為腦梗偏癱病人每日進行偏癱肢體綜合訓練和運動療法，兩個治療項目費用均由醫保支付，不符合與運動療法同時使用時只支付1項的限制條件。 |
13 | 開展精神障礙作業療法訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合人員資質限制；3．不符合醫保限定支付天數及頻次。 | 《診療目錄》中，精神障礙作業療法訓練限支付精神障礙康復期患者，在精神衛生機構或康復醫療機構，由具有資格的精神衛生專業人員或在其指導下的社工操作，且每年支付不超過90天，每天支付不超過一次。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某精神病醫院對精神分裂癥急性期患者（非康復期）開展精神障礙作業療法訓練10日，費用由醫保支付，不符合醫保限支付精神障礙康復期患者的限制。 |
14 | 開展日常生活動作訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付天數；3．不符合醫保繼續支付的限定條件。 | 《診療目錄》中，日常生活動作訓練限支付日常生活活動能力障礙（ADL）患者，重度患者支付不超過90天，中度患者支付不超過60天，輕度患者支付不超過30天，每14天訓練經功能量表評定后取得明確功能進步才可繼續支付。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某患者可以正常生活并能自理，但醫院在其住院期間，每日開展日常生活動作訓練，費用由醫保支付，不符合醫保限定支付適應癥。 |
15 | 開展吞咽功能障礙訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付醫院限制；3．不符合醫保限定支付天數及頻次。 | 《診療目錄》中，吞咽功能障礙訓練限支付中、重度功能障礙；三級醫院康復科或康復?？漆t院使用。一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次（含普通訓練和器械訓練）。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為腦梗死病人進行吞咽功能障礙訓練10天，費用由醫保支付，但住院病歷記錄該病人吞咽功能正常，飲水無嗆咳，不符合醫保限定支付適應癥。 |
16 | 開展認知知覺功能障礙訓練，醫保支付存在下述問題：1．不符合醫保限定支付適應癥；2．不符合醫保限定支付天數及頻次。 | 《診療目錄》中，認知知覺功能障礙訓練限支付器質性病變導致的認知知覺功能障礙。1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次。 | 將不屬于醫保支付范圍的納入醫?；鸾Y算 | 示例：某醫院為焦慮抑郁狀態（屬于功能性障礙、非器質性病變）患者開展認知知覺功能障礙訓練5天，費用由醫保支付，不符合醫保限支付器質性病變導致障礙的限制。 |
五、醫學影像類（14條）
1 | 開展數字化攝影（DR） ，將膠片等一次性耗材費用串換為診療項目收費。 | 《診療項目》中，X線攝影分類項目下，以膠片尺寸命名的項目實際是診療項目，含曝光、沖洗、診斷和膠片等費用，非膠片等一次性耗材使用費用。 | 串換項目 | 示例：某醫院開展數據化攝影（DR），使用10×12吋膠片，膠片采購單價為8元／片，應按照8元／片進行收費，但醫院對照當地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中X線攝影分類項目下10×12吋X線攝影項目收費（單價：16元／片），屬于串換項目。 |
2 | 開展數字化攝影（DR） ，收取膠片費用超出實際使用張數。 | 膠片收費的準確性。 | 重復收費 | 示例：某醫院開展數字化攝影（DR） ，正側位2次曝光，影像打印在一張膠片上，應收取1張膠片費用，但實際收取2張膠片費用，屬于重復收費。 |
3 | 開展X線攝影檢查并收費，重復收取X線透視費用。 | X線透視一般指使用傳統X線設備開展的影像檢查，X線攝影（DR）設備與傳統X線設備不兼容。 | 重復收費 | 示例：某醫院對患者開展足部X線攝影（DR）檢查，收取“X線攝影（DR）”和“普通透視（四肢）”費用，其中“普通透視（四肢）”為重復收費。 |
4 | 開展經皮超選擇性動脈造影，重復收取經皮選擇性動脈造影。 | 相應診療規范。 | 重復收費 | 示例：某醫院開展經皮超選擇性肝動脈造影，操作步驟為動脈穿刺、置入鞘管、超選擇性肝動脈造影，收取“經皮超選擇性動脈造影”“經皮選擇性動脈造影”費用。其中，“經皮選擇性動脈造影”屬于重復收費。 |
5 | 開展非超聲檢查項目并收費，重復收取屬于超聲檢查項目類別下的圖象記錄費用。 | 《診療項目》中，計算機圖文報告、彩色膠片報告屬于超聲檢查分類下的圖象記錄附加收費項目。 | 重復收費 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定：“計算機圖文報告”“彩色膠片報告”屬于超聲檢查分類下的圖象記錄附加收費項目。某醫院將磁共振檢查出具的報告，按照“計算機圖文報告”收取費用，屬于重復收費。 |
6 | 違反彩色多普勒超聲等影像檢查項目計價單位收費。 | 《診療項目》中，彩色多普勒超聲類檢查項目有不同的計價單位，如按“每肢”“每個部位”“每支血管”“每次”“每人次”等進行計價。 | 超標準收費 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，四肢血管彩色多普勒超聲按“每肢”進行計價收費。某醫院按肢體中的血管數量多次收費，屬于超標準收費。 |
7 | 開展某一系統的影像檢查（如X線檢查、超聲檢查等）時，將該系統組成部分另行收費。 | 相應診療規范和《診療目錄》。 | 重復收費 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，上消化道造影內涵：含食管、胃、十二指腸造影。某醫院開展上消化道造影，收取“上消化道造影”“食管造影”費用。其中“食管造影”屬于重復收費。 |
8 | 為同一患者開展多個部位或多次同類影像檢查（如CT、磁共振、超聲等），未按計價標準收費。 | 《診療目錄》中，對同一患者多個部位同時開展CT、磁共振、超聲等檢查，第二個以上部位或第二次以上檢查，按原價一定比例收費或按照加收項目收費。 | 超標準收費 | 示例1：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，X線計算機體層（CT）掃描統一說明：對同一患者多個部位同時檢查時，第二個以上部位應按50％收費。某醫院對患者同時開展上腹部、下腹部CT平掃，應收取1.5次“普通CT平掃”費用，但醫院實際收取2次，屬于超標準收費。示例2：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定：磁共振對同一患者多部位同時檢查時，第二個以上部位應收取加收項目。某醫院對同一部位正、側位磁共振掃描，應收取“磁共振平掃”“磁共振平掃加收”費用，實際收取2次“磁共振平掃”費用，屬于超標準收費。 |
9 | 開展床旁檢查（如X線透視檢查、超聲檢查等）并收費，重復收取同類常規檢查費用。 | 《診療目錄》中，床旁檢查不得與常規檢查重復計價。 | 重復收費 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》規定：床旁透視與透視常規檢查不能同時收取費用。某醫院對重癥患者開展床旁透視，收取“床旁透視”“透視常規檢查”費用。其中，“透視常規檢查”屬于重復收費。類似的還有床旁B超檢查、床旁彩色多普勒超聲檢查、床旁超聲心動圖等。 |
10 | 開展CT、磁共振等增強掃描，重復收取平掃費用。 | 《診療目錄》中，CT、磁共振平掃后同時進行增強掃描，不同省份計價標準不同。有的省份兩個項目分別計價且不得同時收費，有的省份在平掃費用基礎上加收一定費用。 | 重復收費 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，CT平掃單價為80元／部位，CT增強掃描單價為120元／部位，且明確規定CT平掃與CT增強掃描不得同時收費。某醫院對患者開展CT增強掃描，因在注射增強劑前進行一次平掃，故同時收取“CT平掃”“CT增強掃描”費用。其中，“CT平掃”屬于重復收費。 |
11 | 將針對特定科室、特定適應癥的檢查項目（如CT、彩超等）作為常規檢查，向大多數患者普遍開展并收費。 | 臨床路徑及檢查適應癥。 | 過度檢查 | 示例1：某醫院以CT機帶三維重建功能為由，對所有CT檢查的患者均收取三維重建、冠矢狀面重建費用，實際對大部分患者的診斷均未使用重建影像，屬于過度檢查。示例2：某醫院眼科將胸部CT作為眼科疾病必查項目，屬于過度檢查。示例3：某醫院將“頸部血管彩色多普勒超聲”“四肢血管彩色多普勒超聲”“四肢多普勒血流圖”檢查作為住院患者的常規檢查，屬于過度檢查。 |
12 | 將在低分辨率、低排數、低場強設備上開展的CT、磁共振檢查按照高分辨率、高排數、高場強設備計價收費。 | 《診療項目》中，X線計算機體層（CT）、磁共振等檢查按設備型號、性能分別計價。 | 串換項目 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，磁共振平掃項目內涵：場強≥0.5T，＜1．5T的每部位收費420元，場強3.0T及以上每部位840元。某醫院磁共振機場強0.5T，按每部位840元收費，屬于串換項目。 |
13 | 開展臨床操作的各類影像引導（如CT、磁共振、超聲等），收取引導費用時重復收取相應部位的檢查費用，或者收取圖文報告、膠片費用。 | 各類影像引導是臨床醫師在開展治療、手術時為動態觀察操作過程、精準定位相關病灶而實施的輔助操作，而各類影像檢查是為診斷疾病通過一定方式顯示人體器官組織的形態狀況等圖像的檢查方式，開展引導不應收取檢查費用，也不應該收取反映影像檢查結果的載體如圖文報告、膠片等的費用。 | 重復收費 | 示例：某醫院開展肝囊腫穿刺，使用彩超引導，在收取“臨床操作的彩色多普勒超聲引導”費用的同時，重復收取“彩色多普勒超聲常規檢查”“淺表器官彩色多普勒超聲檢查”“計算機圖文報告”等費用，屬于重復收費。 |
14 | 未進行血管造影操作，收取非血管介入臨床操作數字減影（DSA）引導費用。 | 非血管介入臨床操作數字減影（DSA）引導指利用數字減影血管造影引導輔助完成臨床診療過程，適用于心、 腦、全身血管造影，介入治療等。 | 串換項目 | 示例：某醫院使用數字減影血管造影機（DSA）為患者開展氣管造影檢查，除支氣管造影費用外應當收取“臨床操作的CT引導”（單價180元）費用，實際收取“非血管介入臨床操作數字減影（DSA）引導”（單價600元）費用，屬于串換項目。 |
六、臨床檢驗類（4條）
序號 | 問題 | 有關依據 | 違規類型 | 違規示例 | ||||
1 | 將針對特定科室、特定適應癥的檢查項目作為常規檢查，向大多數患者普遍開展并收費。 | 相應診療規范。 | 過度檢查 | 示例：糞寄生蟲鏡檢一般用于寄生蟲感染的診斷。某醫院為心血管內科患者普遍無指征開具“糞寄生蟲鏡檢”并收費，屬于過度檢查。其他類似的示例還有：1、為開展凝血功能檢查的患者普遍開具“血漿D－二聚體測定”；2、同時開展“C—反應蛋白”與“超敏C反應蛋白”；3、為開展腎功能檢查的患者普遍開具“血清胱抑素測定”；4、為開展血脂檢查的患者普遍開具“血清載脂蛋白AI測定”；5、大規模同時開具“降鈣素原（PCT）”“超敏C反應蛋白（hs－CRP）”“N端－B型鈉尿肽前體（NT－ProBNP）”檢測；6、為開展“梅毒螺旋體特異抗體測定”患者普遍開具“不加熱血清反應素試驗”；7、將“癌胚抗原測定”“糖類抗原測定”“糖化血紅蛋白測定”“血栓彈力圖試驗”列入患者入院常規檢查大規模開展。 | ||||
2 | 違反臨床檢驗項目計價單位收費。 | 《診療項目》中，不同的臨床檢查項目，存在項、次、每個抗原等不同的計費單位。 | 超標準收費 | 示例：某地《公立醫療機構基本醫療服務項目目錄》中，血栓彈力圖試驗（TEG）項目內涵：按“項”收費。某醫院開展血栓彈力圖試驗（TEG）檢查，按檢查使用的試劑杯數收費，屬于超標準收費。 | ||||
3 | 各類臨床檢驗項目不同檢驗方法學之間相互串換收費。 | 《診療目錄》中，臨床檢驗項目的檢驗方法不同，收費不同。 | 串換項目 | 示例：某醫院使用酶法開展葡萄糖測定（單價：5.52元／次），但按照干化學法（單價：9.20元／次）進行收費，屬于串換項目。 | ||||
4 | 不同臨床檢驗項目之間相互串換收費。 | 臨床檢驗項目收費的準確性。 | 串換項目 | 示例：某醫院開展B型鈉尿肽前體?。≒RO－BNP）測定，但按照N端－B型鈉尿肽前體（NT－ ProBNP）測定進行收費，屬于串換項目。 | ||||
附件2 定點醫療機構自查自糾問題清單 | ||||||||
領域 | 具體項目 | 備注 | ||||||
一、骨科 | 1．分解收費－醫療機構做關節腔灌注治療時，同時收取關節穿刺術費用 | |||||||
2．分解收費－醫療機構做人工膝關節表面置換術或半月板切除術時，同時收取關節粘連傳統松解術費用 | ||||||||
3．分解收費－醫療機構做后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術時，同時收取椎管擴大減壓術費用 | ||||||||
4．分解收費－醫療機構做后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術時，同時收取椎間盤微創消融術費用 | ||||||||
5．分解收費－醫療機構做后路腰椎間盤鏡椎間盤髓核摘除術時，同時收取椎間盤摘除術費用 | ||||||||
6．串換收費－將非電動腰椎牽引串換為電動腰椎牽引收費 | ||||||||
二、心內科 | 1．重復收費－醫療機構為患者進行血栓彈力圖試驗（TEG）時，分解為多個試驗杯計費，按照規定計價單位是次 | |||||||
三、醫學影像檢查 | 1．分解收費－醫療機構病理科收取病理彩色圖文報告的同時又收取顯微攝影術 | |||||||
三、醫學影像 檢查 | 2．超標準收費－醫療機構為患者進行頸部血管彩色多普勒超聲檢查時，醫院將頸部動脈拆分為雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈收費，按照規定頸部血管彩色多普勒超聲內涵包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈，該項目最大可計費3個部位，共計180元。該院超過180元進行收費 | |||||||
3．分解收費－醫療機構為患者進行體層（CT）成象檢查時，同時收?。–T）平掃三維重建 | ||||||||
4．串換項目－醫療機構為患者做CT、核磁時收取高壓注射器費用，按照規定高壓注射器只有在介入治療的除外內容中可收取 | ||||||||
5．重復收費－放射式沖擊波治療按部位收取，或每天一次收費。計價單位為“次”，且每次間隔5－7天 | ||||||||
6．重復收費－醫院給患者進行胃鏡治療（編碼為31打頭）時，同時收取手術中使用氬氣刀加收，按照規定只能在無編碼為“33”打頭的手術治療中加收。 | ||||||||
7．重復收費－行“＊＊鏡手術”同時收取“＊＊檢查”或“手術中使用各種內鏡加收”費用 | ||||||||
8．分解收費－將一次完整的診療過程重復多次收費（計價單位為“次”，按部位多次計費） | ||||||||
9．超標準收費－行四肢血管彩色多普勒超聲檢查時，超300元標準收費 | ||||||||
10．超標準收費－行多部位彩超檢查時，未按加收價格標準執行 | ||||||||
11．串換項目－使用無創動脈功能監測行動脈硬化檢查時，串換為下（上）肢多普勒血流圖收費 | ||||||||
三、醫學影像 檢查 | 12．串換項目－醫院內部的醫學影像儲存及傳輸系統（PACS）串換為數字影像服務收費 | |||||||
13．過度診療－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目（開展腹部彩色多普勒超聲檢查時，將此項目作為常規檢查） | ||||||||
14．過度診療－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目（為非胸、腹部患者進行磁共振掃描（MRI）時，常規收取此項費用） | ||||||||
15．超標準收費－淺表器官彩色多普勒超聲檢查，需多部位同時做時，每增加一個部位按80元收取，進行淺表器官彩色多普勒超聲檢查多部位均按基價90元收取 | ||||||||
16．分解收費－行宮腔鏡檢查時，分解為宮腔鏡檢查和宮頸內口探查術進行收費 | ||||||||
17．串換項目科室為患者進行的普通眼底照相串換為眼底照相（全成像加收），且無全成像報告支撐 | ||||||||
四、臨床檢查 四、臨床查檢 | 1．重復收費－醫療機構為患者做腦電圖錄象監測時，同時收取腦電圖費用 | |||||||
2．超標準收費、重復收費－醫療機構為患者進行臨床操作的彩色多普勒超聲引導時，應該按實際使用時間收費，實際按手術時間收費 | ||||||||
3．串換項目－醫療機構病理科做原位雜交技術時，實際使用的試劑為（熒光2－4色），串換為（熒光5色）收取費用 | ||||||||
4．重復收費－醫療機構為患者進行C反應蛋白測定時，同時收取超敏C反應蛋白測定費用 | ||||||||
5．重復收費－醫院為患者行血氣分析時，同時收取高鐵血紅蛋白還原試驗 | ||||||||
6．過度診療－醫療機構給非惡性腫瘤患者進行高爾基體蛋白73（GP73）測定，此項目主要用于對肝癌患者進行動態監測以輔助判斷疾病進程或治療效果，不能作為惡性腫瘤早期診斷或確診的依據，不用于普通人群的腫瘤篩查 | ||||||||
7．重復收費－“尿液分析”＋“尿沉渣定量”＋“尿沉渣鏡檢”同時開展，多記鏡檢費用 | ||||||||
8．串換項目－開展血清肌紅蛋白測定時，使用免疫熒光法串換為熒光酶免法收費 | ||||||||
9．串換項目－開展血清肌鈣蛋白Ⅰ測定時，使用免疫熒光法串換為熒光酶免法收費 | ||||||||
10．串換項目－開展血清肌酸激酶－MB同工酶質量測定時，使用免疫熒光法串換為熒光酶免法收費 | ||||||||
11．串換項目－行血同型半胱氨酸測定時，使用的試劑方法為酶循環法，串換為高效液相法加收費用 | ||||||||
12．過度檢查－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目（本產品用于體外定量檢測人血清中甲胎蛋白（AFP）的含量。將用于對惡性腫瘤患者進行動態監測以輔助判斷疾病進程或治療效果，不能作為惡性腫瘤早期診斷或確診的依據，不能用于普通人群的腫瘤篩查。不能作為常規項目廣泛開展） | ||||||||
四、臨床檢查 | 13．過度檢查－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目，作為常規項目廣泛開展（將用于定量檢測人血清中癌胚抗原（CEA）的含量或體外定量測定人體血清樣本中a－L－巖藻糖苷酶（AFU）的活性。用于普通人群的腫瘤篩查。不能作為常規項目廣泛開展） | |||||||
14．過度檢查－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目（行血脂篩查時血清載脂蛋白AⅠ測定、血清載脂蛋白B測定、血清載脂蛋白E測定及血清載脂蛋白α測定；行生化檢驗時血清碳酸氫鹽（HCO3）測定；為非肝病患者行肝功能篩查時甘膽酸檢測；為非腎臟疾病患者行尿α1微量球蛋白測定；開展感染性疾病篩查行甲型肝炎抗體測定（Anti－HAV）、丁型肝炎抗體測定（Anti－HDV）、戊型肝炎抗體測定（Anti－HEV）；行凝血功能篩查時血漿抗凝血酶Ⅲ抗原測定（AT—ⅢAg）；行血氣分析時將高鐵血紅蛋白還原試驗（MHB—RT）等項目列為常規檢測項目） | ||||||||
15．過度檢查－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目，開展感染性疾病篩查時，同時進行梅毒螺旋體特異抗體測定和快速血漿反應素試驗（RPR）檢測 | ||||||||
16．串換項目－行普通腦電圖檢查時，將未進行有創操作的普通腦電圖檢查串換為特殊腦電圖進行收費 | ||||||||
五、康復 | 1．串換項目－使用SET治療工作站給未穿懸吊背心的患者治療，串換為減重支持系統訓練收費 | |||||||
2．超醫保支付范圍－將不符合醫保限定支付條件的醫療服務項目納入醫保結算，【運動療法，全身肌力訓練）和偏癱肢體綜合訓練醫?；鹜瑫r支付（不能同時支付）或作業療法、言語訓練每日不能超過1次】。 | ||||||||
3．超醫保支付范圍－將不符合醫保限定支付條件的醫療服務項目納入醫保結算（1個疾病過程支付不能超過4次） | ||||||||
4．其他－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的診療項目。（有明確的功能障礙；評定由3名以上專業人員開展，至少包含兩個評估項目；一個住院期間醫保支付不超過三次；兩次評定間隔時間不短于14天） | ||||||||
六、其他 六、其它 | 1．重復收費－醫療機構做甲狀腺癌擴大根治術時，同時收取甲狀腺癌根治術費用 | |||||||
2．重復收費－醫療機構為患者進行闌尾切除術或膽囊切除術或卵巢修補術時，同時收取人工氣腹術費用 | ||||||||
3．重復收費－醫療機構為患者進行腸切除術或腸造瘺還納術或結腸癌根治術時，同時收取腸吻合術費用 | ||||||||
4．重復收費－醫療機構為患者進行卵巢囊腫剔除術時，同時收取卵巢修補術費用 | ||||||||
5．超標準收費－醫療機構為患者進行電針治療時，每天按照3對穴位以上收取費用，按照規定每天最多收取3對穴位費用 | ||||||||
6．超標準收費、重復收費－醫療機構為患者進行氣壓治療時，應按“次”收費，實際按部位收費 | ||||||||
7．超標準收費－醫療機構為患者進行冰凍切片檢查與診斷時，計價單位為“例”，同次手術應按一例收取，其余部分按加收計費 | ||||||||
8．重復收費－醫療機構為患者進行脊柱椎間融合器植入植骨融合術時，同時收取脊髓和神經根粘連松解術費用 | ||||||||
9．串換項目－醫療機構將中草藥放入容器中產生蒸汽，對患者進行局部治療，串換為中藥熏藥治療收費 | ||||||||
10．串換項目－醫療機構位手術室給患者壓力監測時，未進行有創操作、未使用一次性壓力傳感器，串換為動脈內壓力監測收取費用 | ||||||||
11．重復收費－醫療機構為患者進行慢性潰瘍修復術時，同時收取同一部位皮膚潰瘍清創術費用 | ||||||||
12．串換項目－醫院使用子午流注低頻治療儀為患者進行治療，收取子午流注開穴法費用，而該儀器的使用范圍是對輕中度膝骨關節炎的疼痛有一定程度的緩解和改善，無選穴開穴的描述。 | ||||||||
13．超標準收費、重復收費－醫院為患者行隔物灸法時按部位收費，根據規定應該按“次”收費 | ||||||||
14．重復收費－醫療機構進行尿流動力學檢測時，同時收取肛門直腸測壓費用或捆綁收取肛直腸肌電測量費用 | ||||||||
六、其它 | 15．無依據收費－眼科手術的除外內容中無一次性眼科手術刀，不可以收費 | |||||||
16．重復收費－規定的計價單位是“每種藥物”，實際按照每種藥物的檢測時間點重復收費（血清藥物濃度測定） | ||||||||
17．重復收費－將一次完整的治療過程重復多次收費（經絡穴位測評療法、電子生物反饋療法） | ||||||||
18．超標準收費－使用靜脈藥物配置的藥物進行靜脈輸液時，超10元標準每次按12元收費 | ||||||||
19．超標準收費－行無插管全身麻醉時，超過200元標準按980元收費 | ||||||||
20．分解收費－行肌肉注射時，分解為肌肉注射和一次性注射器或者胰島素注射器費用 | ||||||||
21．分解收費－將生理氯化鈉溶液、不在手術治療的除外內容中的藥品進行收費。 | ||||||||
22．串換項目－使用隔物灸儀（醫療器械）治療串換為中醫項目隔物灸法進行收費，未使用生姜。 | ||||||||
23．串換項目－使用不含藥物成分的醫療器械（商品名為“雷火灸”）治療，串換為雷火灸收費 | ||||||||
24．串換項目－將睡眠呼吸監測過篩試驗串換為睡眠呼吸監測收取費用 | ||||||||
25．串換項目－病理科在做手術標本檢查與診斷時，使用石蠟包埋串換為塑料包埋收費 | ||||||||
26．串換項目－使用無中藥成分的一次性理療電極片連接中醫定向透藥治療儀做治療，串換為中醫定向透藥治療計費 | ||||||||
27．串換項目－使用撳針治療串換為埋針治療收取費用 | ||||||||
28．過度診療－給患者進行穴位貼敷治療時，同一穴位應隔日一次，實際每天收費一次 | ||||||||
六、其它 六、其它 | 29．過度診療－疼痛評估應有評定報告，嚴格掌握適用范圍 | |||||||
30．其他－使用某些中成藥配合中醫定向透藥治療儀外用、穴位注射治療時，超出說明書使用范圍用藥（第二十九條 醫師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療。醫療機構應當建立管理制度，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，嚴格規范醫師用藥行為） | ||||||||
31．重復收費－為患者行組織間粒子植入術時，規定的計價單位為“次”，實際按粒子數量收費 | ||||||||
32．分解收費－將不在手術治療除外內容中的一般縫線（絲絨編織非吸收性縫線）收取費用。 | ||||||||
33．分解收費－將可旋轉重復開閉軟組織夾等不在手術治療除外內容中的耗材進行收費 | ||||||||
34．分解收費－將一次性使用動脈止血壓迫器、止血裝置等不在手術治療除外內容中的耗材進行收費 | ||||||||
35．分解收費－除動靜脈置管護理外，將預充式沖管注射器、預充式導管沖洗器等不在所有項目的“說明”或“除外內容”中的相應耗材進行收費 | ||||||||
36．分解收費－醫療機構給患者進行組織間粒子植入時，未使用后裝放療裝置，同時收取組織間插置放療費用 | ||||||||
37．分解收費－行經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術時，將經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術分解為經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術和鼻淚道再通術進行收費 | ||||||||
38．分解收費－行陰式全子宮切除術等腹部手術時，將陰式全子宮切除術分解為陰式全子宮切除術和經腹腔鏡盆腔粘連分離術進行收費 | ||||||||
39．串換項目－將科室護理站藥物配置（醫院未建立靜配中心）串換為靜脈高營養治療項目收費 | ||||||||
40．串換項目－使用一次性微波消融針治療甲狀腺結節，串換為甲狀腺惡性腫瘤射頻消融治療收費 | ||||||||
41．串換項目－在麻醉監護下注射鎮靜藥物和麻醉性鎮痛藥物，使病人處于清醒鎮靜狀態，有創操作創造條件。不含基本生命體征監測。醫療機構收取椎管內麻醉時，將給患者進行肌肉注射麻醉藥物串換為麻醉監護下鎮靜術收取費用。 | ||||||||
42．串換項目－將結核菌素試驗群體性篩查串換為結核桿菌抗體測定 | ||||||||
43．過度診療－違反診療規范合理治療每周進行2次以上的小組心理治療 | ||||||||
44．過度診療－行全身麻醉時，同時收取可視喉鏡下氣管插管術和纖維喉鏡插管術費用，（纖維喉鏡插管術適應癥除外）纖維喉鏡插管術不符合適應癥 | ||||||||
45．過度檢查－違反診療規范實施與疾病關聯性不高的檢查項目 | ||||||||
46．重復收費－收取靜脈藥物配置同時收取靜脈輸液兩瓶（含兩瓶）以上加收費用，按照規定不能收取。（22年4月28日開始執行） | ||||||||
47．進銷存問題－串換醫藥產品、診療項目問題 | ||||||||
48．進銷存問題－虛構醫藥產品、診療項目問題 | ||||||||
49．進銷存問題－加價銷售醫藥產品 | ||||||||
附件3 定點零售藥店自查自糾問題清單 | ||||||||
違規類型 | 其他項目 | 備注 | ||||||
一、一般違規 | 1．超處方管理規定超量配售藥品 | |||||||
2．超藥品說明書所列適應癥范圍配售藥品 | ||||||||
3．銷售數據和醫保上傳數據不一致 | ||||||||
4．不能提供財務賬目、記賬憑證、處方、藥品和醫用耗材出入庫記錄等涉及基金使用相關資料 | ||||||||
二、欺詐騙保 | 1．將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫?；?/span> | |||||||
2．為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算 | ||||||||
3．偽造、變造、隱匿、涂改會計憑證、電子信息等有關資料 | ||||||||
4．以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫?；?/span> | ||||||||
5．誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據 | ||||||||
6．將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地 | ||||||||
三、醫保管理 | 1．因未核實參保人員醫保電子憑證或社會保障卡使用信息， 造成個人賬戶損失 | |||||||
2．不配合處理參保人員投訴 | ||||||||
3．未按要求及時動態維護和更新國家醫保業務編碼 | ||||||||
4．未配合做好醫保電子憑證宣傳、激活和應用推廣、系統對接等工作；未按要求及時更新、對應和維護藥品目錄；未進行信息系統系統接口改造的 | ||||||||
5．營業時間執業藥師不在崗 | ||||||||
6．商品區未標識區分“醫保支付”和“非醫保支付” | ||||||||
7．使用門診統籌基金時處方未進行流轉的 | ||||||||
8．被發現重大信息發生變更但未辦理變更的 | ||||||||
9．法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議的，或有違法失信行為 | ||||||||
10．拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展智能審核、稽核考核、 監督檢查等，情節惡劣的 | ||||||||
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