呂醫保發（2022）9號

各縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康和體育局：

為貫徹落實《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，進一步保障參保職工門診慢特病醫療需求，減輕門診醫療費用負擔，根據山西省醫療保障局、財政廳、衛生健康委員會《關于統一規范全省職工基本醫療保險門診慢特病病種范圍的通知》（晉醫保發〔2022〕3號）精神，結合我市實際，現就職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保╅T診慢特病管理有關事項通知如下：

一、統一病種范圍和待遇支付標準（一）職工醫保門診慢特病病種范圍及準入（退出）標準按照全省統一標準執行，城鄉居民醫保同步調整。我市職工醫保門診慢特病病種范圍由原先的16種統一調整為45種（見附件）。

（二）按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，本通知印發前已經通過資格鑒定并享受待遇的，不再另行辦理；本通知印發后新申請的人員，按本通知規定的標準辦理；本通知印發前，已納入但不在本通知病種范圍內的門診慢特病人員可繼續按規定享受待遇，但這些病種不再納入新的人員。

（三）職工醫保門診慢特病病種實行限額管理，在年度最高支付限額內，符合醫保政策支付范圍的費用，尿毒癥透析支付比例為85％，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、重性精神疾病、結核病支付比例為75％，其余病種支付比例為70％（見附件）。門診慢特病基金支付范圍不包括門診特藥。

（四）凡參加我市基本醫療保險的職工，符合全省統一規定的門診慢特病準入標準的，限額支付病種可同時申請鑒定一種或多種門診慢特病，就高享受其中一種疾病限額。

（五）職工醫保門診慢特病實行動態調整機制，符合準入標準的應及時準入，符合退出標準的應及時退出。

二、優化經辦服務

（一）職工門診慢特病的申報、鑒定、年審及管理工作由市縣兩級醫保經辦機構具體負責。市級醫保經辦機構統一制定全市范圍內的職工基本醫療保險門診慢特病管理實施細則，進一步精簡辦理材料、優化簡化經辦流程、縮短申報鑒定周期，確保符合條件的參保人員及時、便捷享受門診慢特病待遇。

（二）要充分運用信息化手段，逐步通過醫保信息系統或互聯網等方式，受理參保人員門診慢特病申請。對于不符合準入條件的患者，要及時告知。惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等診斷明確、易于鑒定的病種，應隨時受理，及時辦結。

（三）要積極完善異地就醫結算平臺，創造條件，分類別、分步驟、有序將具備條件的門診慢特病納入跨省和省內異地就醫直接結算范圍。對于符合條件的門診慢特病患者，可由具備條件的醫師按規定開具長期處方。

三、加強基金監管

（一）市縣兩級醫保部門應將門診慢特病管理納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫療服務行為以及醫?；鹗褂玫谋O督管理。要建立健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，對利用門診慢特病騙取、套取醫?；鸬膮⒈Ｈ藛T、醫務人員、定點醫藥機構、經辦機構人員等，要依法依規嚴厲查處，涉及犯罪的要移交司法部門。

（二）要加大職工醫保門診慢特病管理的政策宣傳解讀力度，讓廣大參保職工知曉政策，為確保工作平穩有序開展，參保職工及時享受待遇創造良好條件。

本通知自2021年4月1日起實施。各縣（市、區）在實施過程中，遇到重大問題要及時向市醫保局報告。原有門診慢性病醫保規定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：《呂梁市職工基本醫療保險門診慢特病管理實施細則（試行）》

呂梁市醫療保障局???????　呂梁市財政局

呂梁市衛生健康委員會

?????????????????????????????????????????????????????????????????????2022年3月25日

（此件主動公開）

附件：《呂梁市職工基本醫療保險門診慢特病管理實施細則（試行）》.docx

《呂梁市職工基本醫療保險門診慢特病管理實施細則（試行）》附件1慢特病支付標準.xls

《呂梁市職工基本醫療保險門診慢特病管理實施細則（試行）》附件2呂梁市門診慢特病病種待遇認定申請表.xlsx